원추 각막 (안구 질환)의 진행을 늦추는 데 가장 효과적인 수술 절차는 무엇입니까?

이 질문이 중요한 이유는 무엇입니까?
원추 각막은 각막으로 알려진 얇고 투명한 눈의 바깥층에 영향을 미치는 질병이다. 일반적으로 각막은 돔 모양이다. 원추 각막이있는 사람의 경우 각막이 천천히 얇아지고 각막 중앙에 원뿔 모양의 돌출이 발생한다. 이 질병은 일반적으로 십대에서 40 세 사이에 시작되며 평생 지속된다. 시력이 흐리거나 왜곡되어 안경을 착용해도 개선되지 않을 수 있으며 각막 천공 및 기타 시각 문제가 발생할 수 있다.

안경 및 콘택트 렌즈와 같은 치료는 원추 각막 환자의 시력을 개선하는 데 사용할 수 있다. 그러나 이것들은 질병의 진행을 늦추지 않는다. 질병 진행을 늦추는 것으로 알려진 유일한 치료법은 '각막 콜라겐 가교'(CXL)이다.

CXL은 각막을 강화하고 더 얇아지는 것을 방지하기위한 수술이다. 리보플라빈 (비타민)이 함유 된 안약으로 치료 한 눈에 자외선 A (보이지 않는) 광선을 비추는 것이다. 광선이 리보플라빈을 만나면 각막을 구성하는 섬유 사이에 새로운 연결 고리가 형성된다.

CXL에는 두 가지 유형이 있다. 한 가지 유형은 리보플라빈이 각막에 쉽게 도달 할 수 있도록 각막 표면의 세포를 제거해야한다. 이 절차를 '상피 제거 CXL'이라고한다. 다른 유형은 이러한 세포를 제거 할 필요가 없다. 이 절차를 '경상 피 CXL'이라고한다. 이 절차를 수행하는 외과의는 화학 물질을 사용하여 리보플라빈이 각막 표면의 세포에 침투하도록 도울 수 있다. 또한 작은 전류를 사용하여 리보플라빈을 각막에 전달할 수 있다 (이온 삼투 법).

상피 제거 CXL이 더 일반적으로 사용되는 절차이다. 그러나 경상 피 CXL은 빠른 치유 및 환자 불편 함 감소와 같은 이점을 가질 수 있다. 이 두 절차 중 원추 각막이있는 사람들에게 더 유익하고 덜 위험한 것을 찾기 위해 근거를 검토했다.

근거를 어떻게 식별하고 평가 했습니까?
상피에서 벗어난 CXL과 경상 피 CXL을 비교 한 연구를 위해 의학 문헌을 검색했다. 그런 다음 결과를 비교하고 모든 연구의 근거를 요약했다. 연구 방법 및 규모, 연구 결과의 일관성과 같은 요인을 기반으로 근거에 대한 신뢰도를 평가했다.

무엇을 찾았는가?
총 567 명을 대상으로 한 13 개의 연구를 찾았다. 연구는 유럽, 중동, 인도, 러시아 및 터키에서 진행되었다. 최단 연구는 6 개월, 최장 연구는 3 년 이상 지속되었다. 11 개의 연구는 이온 삼투 법이없는 경상 피 CXL을 상피-오프 CXL과 비교했다. 3 건의 연구에서 경상 피 CXL과 상피-오프 CXL에 대한 이온 삼투 법을 비교했다.

상피 오프 CXL에 비해 이온 삼투압이없는 경상 피 CXL

이 두 가지 CXL 방법의 효과를 비교 한 강력한 연구가 너무 적기 때문에 원추 각막의 진행 또는 시각 손실을 예방하는 데 한 절차가 다른 절차보다 나은지 여부는 알 수 없다.

네 가지 연구의 근거에 따르면 각막 혼탁 (각막 혼탁) 또는 흉터는 아마도 상피가 제거 된 CXL에서 더 흔할 수 있다.

상피가 제거 된 CXL과 비교하여 이온 삼투압이있는 경상 피 CXL

두 연구의 근거에 따르면 시력 선명도를 변경하는 과정에서 두 절차간에 차이가 거의 또는 전혀 없을 수 있다. 두 가지 강력한 연구가 두 가지 방법을 비교했기 때문에 하나의 절차가 원추 각막의 진행을 예방하는 데 다른 절차보다 나은지 여부는 알 수 없다.

근거는 한 절차가 다른 절차보다 원치 않는 사건을 더 많이 유발한다는 것을 암시하지 않다. 그러나 강력한 방법을 사용하지 않은 세 가지 연구를 기반으로하기 때문에 이 근거에 대한 우리의 신뢰는 낮다.

이것이 뜻하는 바는 무엇인가?
강력한 근거가 없기 때문에 상피 제거 CXL 또는 경상 피 CXL이 원추 각막 진행을 늦추는 데 더 나은지 여부를 알 수 없다.

각막 혼탁이나 흉터와 같은 이상 반응은 이온 삼투 법이없는 경상 피 CXL보다 상피가 제거 된 CXL에서 더 흔할 것이다.

근거를 강화하기 위해 점점 더 많은 연구가 필요한다. 이들은 다양한 CXL 절차의 이점과 위험을 비교해야한다. 연구는 12 개월 이상 환자를 추적하는 것을 목표로하여 각막 조직이 어떤 절차에서든 치유되는 데 최소한 그 정도의 시간이 걸릴 수 있으므로 장기적인 효과를 비교할 수 있어야한다.

이 문헌고찰은 얼마나 최신 결과인가?
이 Cochrane Review의 근거는 2020 년 1 월 현재이다.

연구진 결론: 

정확성 부족, 부적절한보고로 인한 비뚤림의 빈번한 불확실성 위험,이 체계적인 검토에서 측정 및보고 된 결과의 불일치로 인해 경상 피 CXL 또는 다른 접근 방식이 상피 제거보다 이점을 제공 할 수 있는지 여부는 알려지지 않았다. 원추 각막의 추가 진행, 시력 결과 및 환자보고 결과 (PRO)와 관련하여 진행성 원추 각막이있는 환자에 대한 CXL. 원추 각막의 진행을 저지하는 것은 특히 CXL에 대한 다양한 접근법의 효과를 비교할 때 CXL의 향후 시험에서 관심의 주요 결과여야한다. 또한 진행성 원추 각막을 평가하고 정의하는 방법을 표준화해야한다. 각막 상처 치유 및 원추 각막 안정화 후 결과를 측정하기 위해서는 더 긴 추적 조사가 필요하다. 또한 CXL 방법의 의미있는 비교가 가능하도록 수술 전후, 수술 중 및 수술 후 관리를 표준화해야한다. 결과를 개선하기 위해 손상되지 않은 상피를 통한 리보플라빈의 침투를 증가시키는 방법과 UVA의 증가 된 용량의 전달이 필요할 수 있다. PRO를 측정하고 보고해야한다. 각막 혼탁과 같은 불리한 결과의 시각적 중요성을 평가하고 PRO를 포함한 다른 결과와 상호 연관시켜야한다.

전체 초록 읽기
배경: 

원추 각막은 가장 흔한 각막 영양 장애이다.. 중앙 또는 중앙 각막 확장증 (얇아 짐), 불규칙한 각막 흉터 또는 각막 천공을 통해 교정되지 않고 최상의 교정 시력을 잃을 수 있다. 질병 발병은 보통 생후 2 ~ 40 년, 최고 수준의 교육 성취 또는 경력 개발 기간에 발생한다. 이 상태는 평생 동안 시력을 위협한다.

각막에 적용되는 자외선 A (UVA) 빛을 사용한 각막 콜라겐 가교 (CXL)는 질병의 진행을 늦추는 유일한 치료법이다. 보다 널리 알려진 최초의 기술은 UVA 광을 탈 상피화 된 각막에 적용하는 것과 관련이 있으며, 여기에 광 감제 (리보플라빈)가 조사 과정 전반에 걸쳐 국소 적으로 추가된다.

Transepithelial CXL은 CXL 동안 상피가 손상되지 않은 상태로 유지된다는 점에서 표준 CXL 절차에 대한 최근 옹호 된 대안이다. 상피의 유지는 더 빠른 치유, 환자의 불편 함 감소, 더 빠른 시각 재활 및 각막 혼탁의 위험 감소라는 추정 이점을 제공한다.

목적: 

진행성 원추 각막에 대한 상피 제거 CXL과 비교하여 경상 피 CXL의 단기 및 장기 효과 및 안전성을 평가한다.

검색 전략: 

잠재적으로 적격 한 연구를 식별하기 위해 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Cochrane Eyes 및 Vision Trials Register 포함) (2020, Issue 1)를 검색했습니다. Ovid MEDLINE; Embase.com; PubMed; 라틴 아메리카 및 카리브해 보건 과학 문헌 데이터베이스 (LILACS); ClinicalTrials.gov; 및 세계 보건기구 (WHO) 국제 임상 시험 등록 플랫폼 (ICTRP). 날짜 나 언어 제한을 두지 않았다. 2020 년 1 월 15 일에 전자 데이터베이스를 마지막으로 검색했다.

선정 기준: 

진행성 원추 각막을 가진 참가자를 대상으로 경상 피 CXL을 상피-오프 CXL과 비교 한 무작위 대조 시험 (RCT)을 포함 시켰다.

자료 수집 및 분석: 

표준 코크란 방법론을 이용했다.

주요 결과: 

567 명의 참가자 중 661 안이 등록 된 13 개의 연구를 포함 시켰습니다. 연구 당 13 ~ 119 명의 참가자가 등록되었다. 유럽에서 7 건, 중동에서 3 건, 인도, 러시아, 터키에서 각각 1 건씩 연구가 수행되었다. 7 개의 연구는 병렬 그룹 RCT, 1 개의 연구는 쌍안 설계를 사용한 RCT, 5 개의 연구는 일부 또는 모든 참가자의 양쪽 눈이 동일한 개입에 할당 된 RCT였다.

11 개의 연구는 진행성 원추 각막을 가진 참가자를 대상으로 경상 피 CXL과 상피 제거 CXL을 비교했다. 12 개월 이상 (평균 차이 (MD) 0.99 디옵터)에서 최대 각막 측정 ( '최대 K'또는 'Kmax'로 표시, 가장 가파른 각막 측정이라고도 함)에서 중재 그룹간에 중요한 차이가 있다는 근거가 없다. (D), 95 % CI -0.11 내지 2.09; 5 건의 연구; 177 개의 눈; 나는 2 = 41 %; 매우 낮은 확실성 근거). 관심있는 다른 결과를 설명한 연구는 거의 없다. 근거는 상피에서 벗어난 CXL이 경상 피 CXL과 비교하여 진행성 원추 각막의 안정화에 영향을 미치지 않거나 상당한 이질성 (I 2 = 92 %)으로 인해 두 연구의 데이터가 합산되지 않았을 수 있다는 매우 불확실하다. 61 개의 눈을 대상으로 한 한 연구에서 12 개월에 최대 K에서 2 디옵터 이상의 감소 또는 증가가있는 눈의 예상 비율을 비교 한 결과 RR 0.32 (95 % CI 0.09 ~ 1.12) 및 RR (비 사건) 0.86 (95 %) CI 0.74 ~ 1.00), 각각 (매우 낮은 확실성). 상당한 이질성이 감지 되었기 때문에 (I 2 = 70 %) 교정 거리 시력 (CDVA)에 대한 전반적인 영향을 추정하지 않았다. 최소 분해능 (logMAR) 차트의 로그에서 10 개 이상의 문자의 CDVA 이득 또는 손실을 평가 한 연구는 없다. 경상 피 CXL은 12 개월 또는 그 이후에 CDVA에 거의 또는 전혀 차이가 없을 수 있다. 4 건의 연구에서 이상 반응이 없거나 심각한 이상 반응이 관찰되지 않았다고보고했다. 또 다른 연구에서는 두 시술 후 내피 세포 수에 변화가 없음을 확인했다. 4 건의 연구 (221 안)에서 얻은 중간 정도의 확실성 근거는 상피 제거 CXL이 경상 피 CXL (RR (비 사건) 1.07, 95 % CI 1.01 ~ 1.14)과 비교할 때 각막 혼탁이나 흉터가 약간 증가한다는 것을 발견했다.

세 가지 연구 중 하나는 세 개의 팔을 가지고 있으며, 이온 삼투 법을 사용하여 경상 피 CXL에 배정 된 참가자와 상피-오프 CXL에 배정 된 참가자 간의 결과를 비교했다. 수술 후 12 개월 또는 그 이후에 각막 측정 또는 시력 결과에 대한 결정적인 근거는 발견되지 않았다. 낮은 확실성 근거는 이온 삼투 법을 사용한 경상 피 CXL 결과 logMAR CDVA (MD 0.00 letter, 95 % CI -0.04 ~ 0.04, 2 건의 연구, 51 안)에 차이가 없음을 시사한다. 한 연구에서만 10 개 이상의 logMAR 문자의 증가 또는 손실을 조사했다. 이상 반응의 경우, 이온 삼투 법을 이용한 경상 피 CXL 후 상 피하 침윤 1 예가보고 된 반면, 상피 제거 CXL 후 희미한 각막 반흔 2 예와 영구 헤이즈 4 예가 관찰되었다. Vogt의 줄무늬는 각 개입 후 한쪽 눈에서 발견되었다. 데이터가보고 된 연구에서 모든 결과에 대한 추정치가 부정확하고 비뚤림 위험이 있기 때문에이 비교 결과에 대한 근거의 확실성은 낮거나 매우 낮았다.

역주: 

위 내용은 코크란연합 한국지부에서 번역하였습니다.

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