Se analizó la evidencia de los ensayos controlados aleatorizados para determinar si el misoprostol en dosis bajas administrado por vía oral es efectivo para iniciar el trabajo de parto en mujeres en el tercer trimestre, con un feto vivo. El misoprostol se comparó con otros métodos utilizados con frecuencia para inducir el trabajo de parto.
¿Cuál es el problema?
El inicio artificial del trabajo de parto, o inducción, es habitual en el embarazo. Los motivos incluyen que la madre tenga la presión arterial alta durante el embarazo o que se haya superado la fecha de parto. El misoprostol es un tipo de prostaglandina que se puede tomar en dosis bajas por vía oral para inducir el trabajo de parto. Las prostaglandinas son compuestos similares a las hormonas que el organismo fabrica para diversas funciones (entre ellas, el inicio natural del trabajo de parto). A diferencia de otras prostaglandinas, como la dinoprostona vaginal, no es necesario almacenar el misoprostol en el frigorífico. Tomar una tableta es conveniente para las madres y ahora están disponibles tabletas de dosis bajas (25 µg).
¿Por qué es esto importante?
Un buen método de inducción consigue un parto seguro para la madre y el recién nacido. Es efectivo, da lugar a un número relativamente bajo de cesáreas, tiene pocos efectos secundarios y es muy aceptable para las madres. Algunos métodos de inducción del trabajo de parto podrían provocar más cesáreas al ser ineficaces para iniciar el trabajo de parto, mientras que otros métodos podrían dar lugar a más cesáreas al provocar demasiadas contracciones (hiperestimulación) que provocan el sufrimiento del feto (cambios en la frecuencia cardíaca del feto).
¿Qué evidencia se encontró?
Se buscó evidencia el 14 de febrero de 2021 y se identificaron 61 ensayos con 20 026 mujeres para su inclusión en esta revisión. No todos los ensayos fueron de calidad alta.
Comenzar con misoprostol oral inmediatamente podría tener un efecto similar sobre las tasas de cesárea (cuatro ensayos, 594 mujeres; evidencia de certeza baja) a no proporcionar tratamiento durante 12 a 24 horas y luego comenzar con oxitocina, mientras que los efectos del misoprostol sobre la hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal no están claros (tres ensayos, 495 mujeres; evidencia de certeza muy baja). Todas las mujeres que participaron en estos ensayos tenían las membranas rotas.
El misoprostol oral se comparó con la dinoprostona vaginal en 13 ensayos (9676 mujeres). La administración de misoprostol probablemente disminuyó el riesgo de cesárea (evidencia de certeza moderada). Cuando los estudios se dividieron según la dosis inicial de misoprostol, hubo evidencia de que la administración de 10 µg a 25 µg podría ser efectiva para reducir el riesgo de una cesárea (nueve ensayos, 8652 mujeres), mientras que la dosis más alta de 50 µg podría no reducir el riesgo (cuatro ensayos, 1024 mujeres). Podría haber diferencias muy pequeñas, o ninguna, entre el misoprostol y la dinoprostona en las tasas de partos vaginales en el transcurso de 24 horas (diez ensayos, 8983 mujeres; evidencia de certeza baja), pero podría haber menos casos de hiperestimulación con cambios en la frecuencia cardíaca fetal con el misoprostol oral (11 ensayos, 9084 mujeres; evidencia de certeza baja).
El misoprostol oral se comparó con el misoprostol vaginal en 33 ensayos (6110 mujeres). La administración oral podría haber dado lugar a un menor número de partos vaginales en el transcurso de 24 horas (16 ensayos, 3451 mujeres; evidencia de certeza baja). La administración oral podría haber causado menos hiperestimulación con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (25 ensayos, 4857 mujeres; evidencia de certeza baja), especialmente con una dosis de 10 µg a 25 µg. No hubo una diferencia clara en el número de cesáreas en general (32 ensayos, 5914 mujeres; evidencia de certeza baja), pero la administración por vía oral probablemente hizo que se realizaran menos cesáreas debido a la preocupación de que el feto estuviera sufriendo (24 ensayos, 4775 mujeres).
Cuando se comparó el misoprostol oral con la oxitocina para la inducción, la administración de misoprostol probablemente dio lugar a menos cesáreas (seis ensayos, 737 mujeres). No se encontraron diferencias claras en el parto vaginal en el transcurso de 24 horas (tres ensayos, 466 mujeres; evidencia de certeza moderada), ni en la hiperestimulación con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (tres ensayos, 331 mujeres; evidencia de certeza muy baja).
El misoprostol oral se comparó con una sonda de balón colocada en el cuello uterino para inducir el parto de forma mecánica. El número de partos vaginales en el transcurso de 24 horas podría haber aumentado con el misoprostol (cuatro ensayos, 1044 mujeres; evidencia de certeza baja). El misoprostol probablemente redujo el riesgo de cesárea (seis ensayos, 2993 mujeres; evidencia de certeza moderada), sin diferencias en el riesgo de hiperestimulación con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (cuatro ensayos, 1044 mujeres; evidencia de certeza baja).
En tres pequeños ensayos se exploraron diferentes dosis y momentos de administración del misoprostol oral. La certeza de los hallazgos de estos ensayos fue baja o muy baja, por lo que no es posible establecer conclusiones significativas a partir de estos datos.
¿Qué significa esto?
La administración de una dosis baja (50 µg o menos) de misoprostol oral para inducir el trabajo de parto probablemente da lugar a menos cesáreas y, por tanto, a más partos vaginales que la dinoprostona vaginal, la oxitocina y una sonda de Foley transcervical. Las tasas de hiperestimulación con cambios en la frecuencia cardíaca fetal fueron comparables con estos métodos. El misoprostol administrado por vía oral provoca una menor hiperestimulación con cambios cardíacos en el feto, en comparación con el administrado por vía vaginal.
Se necesitan más ensayos para establecer el régimen de misoprostol más efectivo para la inducción del trabajo de parto, pero por ahora los hallazgos de esta revisión apoyan la administración oral en lugar de vaginal, e indican que comenzar con misoprostol oral en una dosis de 25 µg o menos podría ser seguro y efectivo.
El misoprostol oral en dosis bajas probablemente se asocia con un menor número de cesáreas (y, por tanto, con más partos vaginales) que la dinoprostona vaginal, y con menores tasas de hiperestimulación con cambios en la frecuencia cardíaca fetal. Sin embargo, el tiempo hasta el parto podría aumentar, como se observa en la reducción del número de partos vaginales en el transcurso de 24 horas.
En comparación con la sonda de Foley transcervical, el misoprostol oral en dosis bajas se asocia con menos cesáreas, pero con tasas equivalentes de hiperestimulación.
Las dosis bajas de misoprostol administrado por vía oral en lugar de por vía vaginal probablemente se asocian con tasas similares de parto vaginal, aunque las tasas podrían ser menores en las primeras 24 horas. Sin embargo, es probable que haya menos hiperestimulación con cambios cardíacos fetales y menos cesáreas realizadas debido a sufrimiento fetal.
La mejor evidencia disponible indica que el misoprostol oral en dosis bajas probablemente tiene muchos efectos beneficiosos con respecto a otros métodos de inducción del trabajo de parto. Esta revisión apoya el uso de dosis bajas de misoprostol oral para la inducción del trabajo de parto, y demuestra menos riesgos de hiperestimulación que cuando el misoprostol se administra por vía vaginal. Se necesitan más ensayos para establecer el régimen óptimo de misoprostol oral, pero estos resultados indican que una dosis inicial de 25 µg podría ofrecer un buen equilibrio de eficacia y seguridad.
El misoprostol administrado por vía oral es un método de inducción del trabajo de parto muy utilizado. La presente revisión Cochrane se limita a los estudios con dosis bajas de misoprostol (inicialmente ≤ 50 µg), ya que las dosis más altas tienen riesgos inaceptables de hiperestimulación uterina.
Evaluar la eficacia y la seguridad del misoprostol oral en dosis bajas para la inducción del trabajo de parto en mujeres con un feto viable en el tercer trimestre del embarazo.
Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth), ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (14 de febrero de 2021) y en las listas de referencias de los estudios identificados.
Ensayos aleatorizados que compararon misoprostol oral en dosis bajas (dosis inicial ≤ 50 µg) versus placebo, dinoprostona vaginal, misoprostol vaginal, oxitocina o métodos mecánicos; o que compararon protocolos de misoprostol oral (de una a dos horas versus cuatro a seis horas; de 20 µg a 25 µg versus 50 µg; o 20 µg ajustados por hora versus 25 µg fijos cada dos horas).
Mediante Covidence, dos autores de la revisión de forma independiente examinaron los informes, extrajeron los datos de los ensayos y realizaron evaluaciones de la calidad. Lo desenlaces principales fueron el parto vaginal en el transcurso de 24 horas, la cesárea y la hiperestimulación con cambios cardíacos fetales.
Se incluyeron 61 ensayos con 20 026 mujeres. Las evaluaciones con el método GRADE variaron de certeza de la evidencia de moderada a muy baja; se decidió disminuir la certeza debido a la imprecisión, la inconsistencia y las limitaciones de los estudios.
Misoprostol oral versus placebo/ningún tratamiento (cuatro ensayos; 594 mujeres)
El misoprostol oral podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la tasa de cesárea (razón de riesgos [RR] 0,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,59 a 1,11; cuatro ensayos; 594 mujeres; evidencia de certeza moderada), mientras que su efecto sobre la hiperestimulación uterina con cambios en la frecuencia cardíaca fetal no está claro (RR 5,15; IC del 95%: 0,25 a 105,31; tres ensayos; 495 mujeres; evidencia de certeza muy baja). No se informó sobre los partos vaginales en el transcurso de 24 horas. En todos los ensayos, la oxitocina se pudo iniciar después de 12 a 24 horas y todas las mujeres tenían membranas rotas antes del trabajo de parto.
Misoprostol oral versus dinoprostona vaginal (13 ensayos; 9676 mujeres)
El misoprostol oral probablemente da lugar a menos cesáreas (RR 0,84; IC del 95%: 0,78 a 0,90; 13 ensayos, 9676 mujeres; evidencia de certeza moderada). El análisis de subgrupos indicó que 10 µg a 25 µg (RR 0,80; IC del 95%: 0,74 a 0,87; nueve ensayos; 8652 mujeres) podría diferir de 50 µg (RR 1,10; IC del 95%: 0,91 a 1,34; cuatro ensayos; 1024 mujeres) en la cesárea. El misoprostol oral podría disminuir los partos vaginales en el transcurso de 24 horas (RR 0,93; IC del 95%: 0,87 a 1,00; diez ensayos; 8983 mujeres; evidencia de certeza baja) y la hiperestimulación con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (RR 0,49; IC del 95%: 0,40 a 0,59; 11 ensayos; 9084 mujeres; evidencia de certeza baja).
Misoprostol oral versus misoprostol vaginal (33 ensayos; 6110 mujeres)
La administración oral podría dar lugar a menos partos vaginales en el transcurso de 24 horas (RR promedio 0,81; IC del 95%: 0,68 a 0,95; 16 ensayos, 3451 mujeres; evidencia de certeza baja) y menos hiperestimulación con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (RR 0,69; IC del 95%: 0,53 a 0,92; 25 ensayos, 4857 mujeres, evidencia de certeza baja); un análisis de subgrupos indicó que 10 µg a 25 µg por vía oral (RR 0,28; IC 95% 0,14 a 0,57; seis ensayos, 957 mujeres) podría ser superior a 50 µg por vía oral (RR 0,82; IC 95% 0,61 a 1,11; 19 ensayos; 3900 mujeres). El misoprostol oral probablemente no aumenta las cesáreas en general (RR promedio 1,00; IC del 95%: 0,86 a 1,16; 32 ensayos; 5914 mujeres; evidencia de certeza baja), pero probablemente da lugar a menos cesáreas por sufrimiento fetal (RR 0,74; IC del 95%: 0,55 a 0,99; 24 ensayos; 4775 mujeres).
Misoprostol oral versus oxitocina intravenosa (seis ensayos; 737 mujeres, 200 con rotura de membranas)
El misoprostol podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en los partos vaginales en el transcurso de 24 horas (RR 1,12; IC del 95%: 0,95 a 1,33; tres ensayos; 466 mujeres; evidencia de certeza baja), pero probablemente da lugar a menos cesáreas (RR 0,67; IC del 95%: 0,50 a 0,90; seis ensayos; 737 mujeres; evidencia de certeza moderada). El efecto sobre la hiperestimulación con cambios en la frecuencia cardíaca fetal no está claro (RR 0,66; IC del 95%: 0,19 a 2,26; tres ensayos, 331 mujeres; evidencia de certeza muy baja).
Misoprostol oral versus métodos mecánicos (seis ensayos; 2993 mujeres)
Seis ensayos compararon el misoprostol oral con la sonda de Foley transcervical. El misoprostol podría aumentar el parto vaginal en el transcurso de 24 horas (RR 1,32; IC del 95%: 0,98 a 1,79; cuatro ensayos; 1044 mujeres; evidencia de certeza baja), y probablemente reduce el riesgo de cesárea (RR 0,84; IC del 95%: 0,75 a 0,95; seis ensayos; 2993 mujeres; evidencia de certeza moderada). Podría haber poca o ninguna diferencia en la hiperestimulación con cambios en la frecuencia cardíaca fetal (RR 1,31; IC del 95%: 0,78 a 2,21; cuatro ensayos; 2828 mujeres; evidencia de certeza baja).
Misoprostol oral cada una a dos horas versus cuatro a seis horas (un ensayo; 64 mujeres)
La evidencia sobre el ajuste de las dosis por horas no fue muy clara debido a las bajas cifras proporcionadas.
Misoprostol oral 20 µg ajustados por hora versus 25 µg fijos cada dos horas (dos ensayos; 296 mujeres)
La diferencia en el régimen podría tener poco o ningún efecto sobe la tasa de partos vaginales en 24 horas (RR 0,97; IC del 95%: 0,80 a 1,16; evidencia de certeza baja). La evidencia es de certeza muy baja para todos los otros desenlaces proporcionados.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.