¿Cuáles son los efectos beneficiosos y perjudiciales de los medicamentos que aumentan el flujo sanguíneo a las extremidades (inhibidores de la fosfodiesterasa 5 [PDE5i]) en comparación con placebo para el tratamiento del fenómeno de Raynaud?

Mensajes clave

Los PDE5i podrían reducir ligeramente la frecuencia y duración de los ataques del fenómeno de Raynaud, y podrían mejorar la evaluación general de la enfermedad hecha por el paciente, pero podrían dar lugar a una diferencia mínima o nula en el dolor en comparación con las personas que toman una pastilla falsa (placebo). No está claro si los PDE5i influyen en la gravedad del ataque.

En comparación con las personas tratadas con placebo, las personas tratadas con PDE5i tienen más probabilidades de interrumpir el tratamiento antes de tiempo, pero probablemente presenten tasas similares de efectos perjudiciales graves no deseados.

¿Qué es el fenómeno de Raynaud?

El fenómeno de Raynaud es una enfermedad que provoca una disminución del flujo sanguíneo a los dedos de manos y pies. Los síntomas incluyen decoloración, dolor y, en casos graves, ulceración (llagas abiertas) de los dedos de manos y pies. El frío, el estrés y el malestar emocional son los desencadenantes más frecuentes de un ataque de Raynaud. El fenómeno de Raynaud primario no lleva asociada una enfermedad subyacente, mientras que el fenómeno de Raynaud secundario se asocia a enfermedades subyacentes del tejido conjuntivo, como la esclerosis sistémica (esclerodermia) o el lupus (lupus eritematoso sistémico).

¿Cómo se trata el fenómeno de Raynaud?

Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5i) son una clase de medicamentos utilizados en el tratamiento de la disfunción eréctil y la hipertensión pulmonar. Los PDE5i pueden ser eficaces en el fenómeno de Raynaud al aumentar el flujo sanguíneo a las extremidades. Los estudios incluidos en esta revisión evaluaron cuatro medicamentos PDE5i.

¿Qué se quiso averiguar?

Se quería averiguar si los PDE5i eran mejores que una pastilla falsa (placebo) para mejorar el fenómeno de Raynaud. También se quería averiguar si los PDE5i se asociaban a algún efecto no deseado.

¿Qué se hizo?

Se buscaron estudios que compararan PDE5i con placebo en personas con fenómeno de Raynaud. Los resultados de estos estudios se compararon y resumieron, y la confianza en la evidencia se calificó según factores como los métodos y el tamaño de los estudios.

¿Qué se encontró?

Se encontraron nueve estudios con un total de 411 personas, en su mayoría mujeres. La mayoría de los participantes de los estudios padecían el fenómeno de Raynaud además de esclerosis sistémica. La duración de los estudios varió entre cuatro y ocho semanas. Los estudios se realizaron en India, Alemania y Brasil.

Se encontró que:

- las personas que tomaron un PDE5i experimentaron tres ataques menos en una semana (21) que las que tomaron placebo (24).

- la duración media de los ataques de fenómeno de Raynaud fue de cinco minutos menor con PDE5i en comparación con placebo (50 frente a 55 minutos).

- no se sabe con certeza si los PDE5i reducen la gravedad del ataque.

- podría haber poca o ninguna diferencia en la intensidad del dolor de las personas que tomaron PDE5i en comparación con las que tomaron placebo (2,9 frente a 3,0 puntos en una escala de 0 a 10, lo que supone una mejora del 1%).

- las personas que tomaron un PDE5i notificaron una mejoría global de su enfermedad del 36% en comparación con las que tomaron un placebo.

- las personas que tomaron un PDE5i probablemente tuvieron tasas similares de episodios graves no deseados que causaron efectos perjudiciales en comparación con las que tomaron placebo (2% con PDE5i y 4% con placebo).

- las personas que tomaron un PDE5i probablemente tuvieron más probabilidades de interrumpir el tratamiento antes de tiempo (rango: 4% al 20% en diferentes estudios) en comparación con las que tomaron un placebo (2%).

¿Cuáles son las limitaciones de esta evidencia?

Se tiene una escasa confianza en la evidencia porque los estudios fueron pequeños y los resultados variaron ampliamente.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

Esta evidencia está actualizada hasta junio de 2022.

Conclusiones de los autores: 

Sobre la base de evidencia de certeza baja, los PDE5i podrían reducir la frecuencia de los ataques del fenómeno de Raynaud en una pequeña cantidad por semana, dar lugar a una pequeña reducción de la duración del ataque, mejorar la evaluación global de los pacientes de su enfermedad y provocar poca o ninguna diferencia en el dolor. Los PDE5i probablemente dan lugar a poca o ninguna diferencia en los eventos adversos graves, pero aumentan ligeramente la probabilidad de abandono del tratamiento debido a un evento adverso.

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Antecedentes: 

El fenómeno de Raynaud es un fenómeno vasodilatador que se caracteriza por palidez digital, cianosis y dolor en las extremidades. El fenómeno de Raynaud primario no lleva asociada una enfermedad subyacente, mientras que el fenómeno de Raynaud secundario se asocia con trastornos del tejido conjuntivo como la esclerosis sistémica. La esclerosis sistémica provoca fibrosis y suele afectar la piel y órganos internos como el sistema gastrointestinal, los pulmones, los riñones y el corazón. Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5i) son una clase de fármacos que aumentan el flujo sanguíneo a las extremidades y pueden ser beneficiosos en el tratamiento del fenómeno de Raynaud.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los PDE5i en comparación con el placebo para el tratamiento del fenómeno de Raynaud.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL), MEDLINE, Embase y en registros de ensayos clínicos hasta junio de 2022. No se aplicaron restricciones de idioma. Se realizaron búsquedas en las bibliografías de los artículos identificados y se estableció contacto con expertos clave en la materia para obtener datos adicionales e inéditos.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan PDE5i con placebo en personas con fenómeno de Raynaud primario y secundario.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.

Resultados principales: 

Esta revisión incluyó nueve ECA con una duración que varió entre cuatro y ocho semanas y un total de 411 participantes. La mayoría presentaba fenómeno de Raynaud secundario a esclerosis sistémica. El tadalafilo se evaluó en cuatro estudios, el sildenafilo en tres, el vardenafilo en uno y un nuevo inhibidor de la PDE5 conocido como "PF-00489791" en uno. Tres estudios tuvieron un diseño paralelo y seis un diseño cruzado (cross-over).

La frecuencia de ataques por semana fue de 24 con placebo y el PDE5i redujo la frecuencia de ataques en una media de tres ataques por semana (diferencia de medias [DM] -3,07; intervalo de confianza [IC] del 95%: -5,15 a -1,00; ocho estudios; evidencia de certeza baja). La duración de los ataques al día fue de 55 minutos con placebo y el PDE5i redujo la duración de los ataques en una media de cinco minutos (DM -5,31; IC del 95%: -8,90 a -1,71; ocho estudios; evidencia de certeza baja). Evidencia de certeza muy baja de un estudio con ocho participantes mostró que la gravedad de los ataques de Raynaud (evaluados en una escala visual analógica de 10 cm, en la que las puntuaciones más bajas indicaban menor gravedad) fue un 20% menor con un PDE5i (3,7 con placebo versus 1,6 con tratamiento; DM -2,1; IC del 95%: -2,7 a 1,4; evidencia de certeza muy baja).

El dolor y la evaluación global del paciente se evaluaron mediante una escala visual analógica de 10 cm, en la que las puntuaciones más bajas indicaban mejoría. Evidencia de certeza baja muestra que el uso de PDE5i podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en comparación con el placebo en la reducción del dolor medio de los ataques de Raynaud (3 a 2,9; DM -0,10; IC del 95%: -0,78 a 0,57; cuatro estudios). Las puntuaciones globales fueron un 36% inferiores con el uso de un PDE5i en comparación con placebo (9,2 a 5,6; DM -3,59; IC del 95%: -4,45 a -2,73; un estudio, 24 participantes; evidencia de certeza baja).

La tasa de abandonos durante el tratamiento con PDE5i varió entre el 4% y el 20%, en comparación con el 2% en el grupo placebo en cinco estudios. Cuatro estudios informaron de que no hubo retiros debidos a eventos adversos. Siete estudios informaron de que no hubo eventos adversos graves. La tasa de eventos adversos graves notificados en dos estudios varió entre el 2% durante el tratamiento y el 4% con placebo.

La mayoría de los estudios se consideraron con riesgo de sesgo bajo o incierto para los sesgos de selección, realización y detección. Casi la mitad se consideraron con alto riesgo de sesgo de exclusión y con riesgo incierto de sesgo de informe selectivo. Se redujo la certeza de la evidencia relacionada con la frecuencia de los ataques, la duración de los ataques, la intensidad del dolor y la evaluación global de los pacientes debido a los pequeños tamaños muestrales y a dudas con respecto a la inconsistencia, y cada uno se consideró con evidencia de certeza baja. Se redujo la certeza de la evidencia sobre la gravedad de los ataques a certeza muy baja debido a las serias dudas sobre la imprecisión y el sesgo de publicación. Los retiros debidos a eventos adversos y los eventos adversos graves se redujeron a evidencia de certeza moderada debido al escaso número de eventos informados.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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