¿Qué es la tromboembolia venosa?
La tromboembolia venosa (TEV) es una afección clínica que suele comenzar cuando se forma un coágulo de sangre dentro de una vena. La enfermedad incluye tanto la trombosis venosa profunda (cuando el coágulo se forma en una vena profunda, normalmente en las piernas) como la embolia pulmonar (cuando el coágulo se forma en un vaso sanguíneo de los pulmones o viaja hasta uno de estos). Ambas situaciones pueden reducir de forma sustancial la calidad de vida y pueden poner en peligro la vida. Las personas con obesidad o que se someten a una cirugía tienen más probabilidades de presentar una TEV. Por lo tanto, las personas que se someten a un procedimiento quirúrgico bariátrico (destinado a reducir el peso corporal mediante la restricción de la ingesta o la absorción de alimentos) corren un riesgo especialmente elevado. Sin embargo, no está claro si estas personas deben recibir la misma intervención para prevenir la TEV que las personas con otras enfermedades clínicas.
¿Cómo se puede prevenir la tromboembolia venosa?
La profilaxis de la TEV (intervenciones preventivas) puede ser mecánica (p. ej., medias elásticas o dispositivos de compresión externa) o farmacológica (con medicamentos que reducen la formación de coágulos, como las heparinas, los pentasacáridos o los antiagregantes plaquetarios), o puede combinar ambos métodos.
¿Qué se quería averiguar?
Se quería evaluar si alguna intervención farmacológica puede prevenir la TEV en personas que se someten a una cirugía bariátrica y si estas intervenciones son seguras.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que examinaran el efecto de cualquier medicamento para la prevención de la TEV en personas que se someten a una cirugía bariátrica, en comparación con el mismo medicamento a una dosis diferente, o administrado con mayor o menor frecuencia, o iniciado en un momento diferente; o en comparación con un medicamento distinto; o en comparación con ningún tratamiento o placebo (tratamiento ficticio). También se incluyeron combinaciones de intervenciones.
Se compararon y resumieron los resultados de estos estudios y la confianza en la evidencia se calificó según factores como la metodología y el tamaño de los estudios.
¿Qué se encontró?
Se encontraron siete estudios con 1045 personas que se sometieron a una cirugía bariátrica. Los estudios proporcionaron información sobre cuatro comparaciones diferentes:
1) heparina a una dosis más alta frente a la misma heparina a una dosis estándar;
2) heparina frente a un pentasacárido;
3) la heparina iniciada antes o después del procedimiento quirúrgico; y
4) profilaxis mecánica y farmacológica combinada frente a la profilaxis mecánica sola.
Cuatro estudios proporcionaron información para la primera comparación: uno evaluó la heparina no fraccionada (que es administrada por un profesional médico y desaparece rápidamente) y tres evaluaron la heparina de bajo peso molecular (que los pacientes pueden inyectarse ellos mismos y que dura más tiempo). Hubo un estudio para cada una de las otras tres comparaciones.
La heparina a una dosis más alta en comparación con la dosis estándar podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en el riesgo de TEV o hemorragia grave en personas sometidas a cirugía bariátrica. La evidencia sobre la muerte, la embolia pulmonar, la trombosis venosa profunda y el efecto secundario trombocitopenia (bajo recuento de plaquetas) no está clara.
La heparina comparada con el pentasacárido podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en el riesgo de TEV o trombosis venosa profunda en personas que se someten a una cirugía bariátrica. La evidencia sobre las hemorragias graves, la muerte, la embolia pulmonar y los efectos secundarios (trombocitopenia, latidos cardíacos irregulares, erupción cutánea y náuseas y vómitos) no está clara.
La heparina antes y después de la cirugía podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en el riesgo de TEV o trombosis venosa profunda en personas que se someten a una cirugía bariátrica. La evidencia sobre la hemorragia grave y la muerte no está clara. El estudio no midió la embolia pulmonar ni los efectos secundarios perjudiciales.
La profilaxis mecánica más la profilaxis farmacológica comparada con la profilaxis mecánica sola podría disminuir el riesgo de TEV y de trombosis venosa profunda en personas que se someten a una cirugía bariátrica. La evidencia sobre la hemorragia grave y la muerte no está clara. El estudio no midió la embolia pulmonar ni los efectos secundarios perjudiciales.
Ningún estudio midió el efecto de las intervenciones sobre la calidad de vida.
Conclusión
Aunque hay alguna evidencia sobre los efectos de las heparinas, los pentasacáridos y la profilaxis mecánica combinada con la farmacológica para prevenir la TEV en personas sometidas a cirugía bariátrica, todavía no está claro qué intervención funciona mejor.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene poca o muy poca confianza en la evidencia porque los estudios fueron de calidad baja. Muchos participantes abandonaron un estudio, el número de episodios fue escaso en general y la mayoría de los estudios incluyó pocos participantes. Se necesitan estudios más grandes que evalúen desenlaces importantes (p. ej., TEV, hemorragia grave, muerte por cualquier causa, muerte por TEV, embolia pulmonar, trombosis venosa profunda, efectos secundarios perjudiciales y calidad de vida) para valorar qué medicamentos son más efectivos y seguros y a qué dosis se deben utilizar.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
Esta evidencia está actualizada hasta noviembre de 2021.
La heparina a dosis más altas podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en la tromboembolia venosa o la hemorragia grave en personas sometidas a cirugía bariátrica en comparación con la heparina a dosis estándar.
La heparina podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en la tromboembolia venosa en personas que se someten a una cirugía bariátrica en comparación con el pentasacárido. No hay datos suficientes para establecer conclusiones sobre los efectos de la heparina en comparación con el pentasacárido en las hemorragias graves.
Comenzar la profilaxis con heparina 12 horas antes de la cirugía bariátrica podría dar lugar a una diferencia escasa o nula en el caso de la tromboembolia venosa en personas sometidas a cirugía bariátrica en comparación con el inicio de la heparina después de la cirugía bariátrica. No hay datos suficientes para establecer conclusiones sobre los efectos de la heparina iniciada antes o después de la cirugía sobre las hemorragias graves.
La combinación de profilaxis mecánica y farmacológica (iniciada 12 horas antes de la cirugía) podría reducir los eventos de TEV en personas que se someten a una cirugía bariátrica en comparación con la profilaxis mecánica sola. No se dispone de datos relacionados con las hemorragias graves.
La certeza de la evidencia está limitada por el pequeño tamaño muestral, el escaso o nulo número de eventos y las dudas acerca del riesgo de sesgo. Los ensayos futuros deben ser lo suficientemente grandes para permitir el análisis de desenlaces clínicos relevantes, y deben estandarizar el tiempo de tratamiento y seguimiento. También deben abordar el efecto de los anticoagulantes orales de acción directa y los antiplaquetarios, preferiblemente agrupándolos según el tipo de intervención.
La tromboembolia venosa (TEV), que comprende la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar (EP), es la principal causa de muerte evitable en personas hospitalizadas y la tercera causa de mortalidad en pacientes quirúrgicos. Las personas que se someten a una cirugía bariátrica tienen el factor de riesgo adicional del sobrepeso. Aunque la profilaxis de la TEV en los pacientes quirúrgicos está bien establecida, la mejor manera de prevenirla en quienes se someten a cirugía bariátrica está menos clara.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones farmacológicas (solas o en combinación) sobre la tromboembolia venosa y otros desenlaces de salud en personas que se someten a una cirugía bariátrica, en comparación con la misma intervención farmacológica administrada a una dosis o frecuencia diferente, la misma intervención farmacológica o iniciada en un momento distinto, otra intervención farmacológica, ninguna intervención o placebo.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándares de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 1 de noviembre de 2021.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) y cuasialeatorizados en hombres y mujeres de cualquier edad que se sometieran a cirugía bariátrica y que compararan intervenciones farmacológicas para la TEV (solas o en combinación) con la misma intervención farmacológica administrada a una dosis o frecuencia diferente, la misma intervención farmacológica iniciada en un momento distinto, una intervención farmacológica diferente, ningún tratamiento o placebo.
Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los desenlaces principales de esta revisión fueron: 1. TEV y 2. hemorragia grave. Los desenlaces secundarios fueron: 1. mortalidad por todas las causas, 2. mortalidad relacionada con la TEV, 3. EP, 4. TVP, 5. efectos adversos y 6. calidad de vida. Se utilizó el método GRADE para evaluar la calidad de la evidencia de cada desenlace.
Se incluyeron siete ECA con 1045 participantes. Hubo datos disponibles de todos los participantes para el metanálisis.
Cuatro ECA (597 participantes) compararon la heparina en dosis más altas con la heparina en dosis estándar: uno de estos estudios (139 participantes) utilizó heparina no fraccionada (HNF) y los otros tres (458 participantes) utilizaron heparina de bajo peso molecular (HBPM). Un estudio comparó la heparina con el pentasacárido (198 participantes) y otro estudio comparó empezar con la heparina antes versus después de la cirugía bariátrica (100 participantes). Un estudio (150 participantes) comparó la profilaxis mecánica y farmacológica combinada (enoxaparina) versus la profilaxis mecánica sola. La duración de las intervenciones varió entre 7 y 15 días, y el seguimiento entre 10 y 180 días.
Heparina a dosis alta versus heparina a dosis estándar
En comparación con la heparina a dosis estándar, la heparina a dosis más alta podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de TEV (RR 0,55; IC del 95%: 0,05 a 5,99; cuatro estudios, 597 participantes) o de hemorragia grave (RR 1,19; IC del 95%: 0,48 a 2,96; I2 = 8%; cuatro estudios, 597 participantes; certeza baja) en personas que se someten a cirugía bariátrica. La evidencia sobre la mortalidad por todas las causas, la mortalidad relacionada con la TEV, la EP, la TVP y los eventos adversos (trombocitopenia) es incierta (efecto no estimable o evidencia de certeza muy baja).
Heparina versus pentasacárido
La heparina comparada con un pentasacárido después de la cirugía bariátrica podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de TEV (RR 0,83; IC del 95%: 0,19 a 3,61; un estudio, 175 participantes) o TVP (RR 0,83; IC del 95%: 0,19 a 3,61; un estudio, 175 participantes). La evidencia sobre las hemorragias graves, la EP y la mortalidad es incierta (efecto no estimable o evidencia de certeza muy baja).
Heparina iniciada antes versus después del procedimiento quirúrgico
Comenzar la profilaxis con heparina 12 horas antes de la cirugía versus después de la cirugía podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el riesgo de TEV (RR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 2,01; un estudio, 100 participantes) o TVP (RR 0,11; IC del 95%: 0,01 a 2,01; un estudio, 100 participantes). La evidencia sobre las hemorragias graves, la mortalidad por cualquier causa y la mortalidad relacionada con la TEV es incierta (efecto no estimable o evidencia de certeza muy baja). No fue posible evaluar el efecto de esta intervención sobre la EP o los efectos adversos, ya que el estudio no midió estos desenlaces.
Profilaxis mecánica y farmacológica combinada versus profilaxis mecánica sola
La combinación de profilaxis mecánica y farmacológica (iniciada 12 horas antes de la cirugía) podría reducir los eventos de TEV en personas sometidas a cirugía bariátrica en comparación con la profilaxis mecánica sola (RR 0,05; IC del 95%: 0,00 a 0,89; número necesario a tratar para un desenlace beneficioso adicional [NNTB] = 9; un estudio, 150 participantes; certeza baja). No fue posible evaluar el efecto de esta intervención sobre la hemorragia grave o la morbilidad (efecto no estimable), ni sobre la EP o los eventos adversos (no se midieron).
Ningún estudio midió la calidad de vida.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.