¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue averiguar si los medicamentos estimulantes y no estimulantes son eficaces y seguros para tratar a las personas con trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) y con epilepsia. Los autores de la revisión Cochrane recopilaron y analizaron todos los estudios relevantes para responder a esta pregunta.
Antecedentes
La epilepsia es una enfermedad en la que el cerebro está predispuesto a generar convulsiones. El TDAH es una enfermedad en la que la vida cotidiana se ve afectada por la falta de atención, la hiperactividad y la impulsividad. Es habitual que la persona con epilepsia también tenga un diagnóstico de TDAH. Estos dos diagnósticos juntos pueden tener un impacto negativo en la educación, el trabajo y las relaciones familiares y sociales.
El TDAH se puede controlar con un tratamiento farmacológico. Se trata de medicamentos estimulantes, como el metilfenidato, y no estimulantes, como la atomoxetina. Estos medicamentos actúan sobre diferentes neurotransmisores del cerebro para mejorar la concentración y el control de los impulsos. Se indica que los medicamentos estimulantes, en particular el metilfenidato, podrían agravar la epilepsia o provocar convulsiones. Tanto los medicamentos estimulantes como los no estimulantes se siguen recetando con la advertencia de que podrían empeorar las convulsiones.
No se sabe si los medicamentos estimulantes y no estimulantes son eficaces y seguros en el tratamiento de las personas con TDAH y epilepsia. También se desconoce si estos medicamentos tienen efectos secundarios intolerables que impidan que las personas los reciban a diario.
¿Cuáles son los resultados principales de la revisión?
Se encontraron dos estudios relevantes que incluyeron a niños con TDAH y epilepsia: un estudio estadounidense analizó el metilfenidato con un sistema oral de liberación osmótica (OROS-MPH) y fue financiado con una subvención gubernamental; un estudio iraní analizó el omega-3 y fue financiado con una subvención universitaria.
En el primer estudio, niños de una clínica estadounidense de pacientes ambulatorios recibieron OROS-MPH en dosis cada vez más altas o placebo. Este estudio indica que los niños que reciben OROS-MPH:
• podrían tener un mayor riesgo de sufrir convulsiones con dosis más altas de OROS-MPH, aunque no se tiene confianza en este resultado.
• probablemente tengan el doble de probabilidades de dejar de tomar OROS-MPH debido a los efectos secundarios (p. ej., el empeoramiento de la labilidad emocional y las convulsiones), aunque sólo se tiene una confianza moderada en este resultado.
• podrían mejorar sus síntomas de TDAH, aunque tampoco se tiene confianza en este resultado.
En el segundo estudio, los niños de una clínica iraní de pacientes ambulatorios recibieron omega-3, el medicamento antipsicótico risperidona y la medicación anticonvulsiva (MAC) habitual o risperidona y MAC habitual solamente. Este estudio indica que los niños que reciben omega-3:
• podrían tener menos convulsiones (los niños que recibieron omega-3 tuvieron seis o siete convulsiones menos al mes como promedio, en comparación con los niños que no recibieron omega-3), aunque no se tiene confianza en este resultado.
• podrían ser menos propensos a dejar de tomar omega-3 debido a los efectos secundarios (somnolencia, diarrea y náuseas y vómitos), aunque tampoco se tiene confianza en este resultado. Sin embargo, los efectos del omega-3 varían, y es posible que el omega-3 de lugar a poca o ninguna diferencia.
Los autores de la revisión no encontraron estudios que analizaran el efecto de los omega-3 sobre los síntomas del TDAH.
Los autores de la revisión no encontraron estudios que analizaran a adultos con TDAH y epilepsia, ni otros tipos de medicación estimulante y no estimulante.
Mensajes clave
El medicamento estimulante OROS-MPH podría mejorar los síntomas del TDAH, pero también podría aumentar el riesgo de experimentar episodios adversos como convulsiones y labilidad emocional. El uso del medicamento no estimulante omega-3 podría ser seguro en los niños con TDAH y epilepsia. Sin embargo, se desconoce si es eficaz para tratar los síntomas del TDAH. Estas conclusiones se deben interpretar con precaución debido a los sesgos de los estudios, las medidas de desenlace indirectas, el escaso número de episodios y los intervalos de confianza amplios. Aún se necesitan más estudios de calidad alta que incluyan estudios con adultos con TDAH y epilepsia y más tipos de medicamentos estimulantes y no estimulantes.
¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los autores de la revisión buscaron estudios que se hubieran publicado hasta octubre de 2020.
En los niños con un doble diagnóstico de epilepsia y TDAH, hay alguna evidencia de que el uso del fármaco estimulante OROS-MPH no se asocia con un empeoramiento significativo de la epilepsia, pero las dosis más altas podrían estar asociadas con un mayor riesgo diario de crisis epilépticas; la evidencia es de certeza baja. OROS-MPH también se asocia con una mejoría de los síntomas del TDAH. Sin embargo, este tratamiento también se asoció con una gran proporción de retiro del tratamiento en comparación con el placebo. En relación con el fármaco no estimulante omega-3, existe alguna evidencia de una reducción de la frecuencia de las convulsiones en los niños que también recibieron risperidona y MAC, en comparación con los niños que sólo recibieron risperidona y MAC. La evidencia no es concluyentes en cuanto a si los omega-3 aumentan o disminuyen el riesgo de experimentar efectos adversos de los medicamentos.
Sólo se identificaron dos estudios (uno con OROS-MPH y otro con omega-3) con un riesgo de sesgo bajo a alto. La certeza general de la evidencia para los desenlaces de OROS-MPH y omega-3 se consideró baja a moderada.
Se necesitan más estudios. Los estudios futuros deberían incluir: 1. participantes adultos; 2. una mayor variedad de fármacos estimulantes y no estimulantes, como las anfetaminas y la atomoxetina, respectivamente; y 3. desenlaces adicionales importantes, como las hospitalizaciones relacionadas con las convulsiones y la calidad de vida. Se necesitan grupos de estudios que evalúen el mismo fármaco (y estén desarrollados sobre evidencia presentada en esta revisión acerca de OROS-MPH y omega-3) para poder realizar un metanálisis de los desenlaces.
El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) puede concurrir en hasta el 40% de las personas con epilepsia. Existe un debate sobre la eficacia y la tolerabilidad de los fármacos estimulantes y no estimulantes utilizados para tratar a las personas con TDAH y epilepsia concurrente.
Evaluar el efecto de los fármacos estimulantes y no estimulantes en niños y adultos con TDAH y epilepsia concurrente, en cuanto a la frecuencia de las crisis epilépticas y las tasas de retiro del fármaco (objetivos principales), así como la gravedad de las crisis epilépticas, los síntomas del TDAH, el estado cognitivo, el comportamiento general, la calidad de vida y el perfil de efectos adversos (objetivos secundarios).
El 12 de octubre de 2020 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: Registro Cochrane de Estudios (CRS Web), MEDLINE (Ovid, 1946 hasta el 9 de octubre de 2020), CINAHL Plus (EBSCOhost, 1937 en adelante). No hubo restricciones de idioma. El CRS Web incluye ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados de PubMed, Embase, ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud, el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) y los registros especializados de los Grupos Cochrane de Revisión, incluido el de Epilepsia.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados de fármacos estimulantes y no estimulantes para personas de cualquier edad, sexo o etnia con TDAH y epilepsia concurrente.
Se seleccionaron los artículos y se extrajeron los datos según criterios predefinidos. El análisis principal se realizó por intención de tratar. Los desenlaces se presentaron como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%, excepto en el caso de los efectos adversos individuales, en los que se citaron los IC del 99%. Se realizaron análisis de sensibilidad en el mejor y peor de los casos para lidiar con los datos faltantes. Se realizó una evaluación del riesgo de sesgo para cada estudio incluido mediante la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo y la certeza general de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.
Se identificaron dos estudios que cumplieron con los criterios de inclusión: un estudio de EE.UU. comparó diferentes dosis del fármaco estimulante metilfenidato con un sistema oral de liberación osmótica (OROS-MPH) con un placebo en 33 niños (media de edad 10,5 ± 3,0 años), y un estudio iraní comparó el fármaco no estimulante omega-3 tomado junto con la risperidona y la medicación anticonvulsiva (MAC) habitual con la risperidona y la MAH solamente en 61 niños (media de edad 9,24 ± 0,15 años). Todos los niños tenían un diagnóstico de epilepsia y TDAH según los criterios de la International League Against Epilepsy y del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, cuarta edición, respectivamente. Se consideró que ambos estudios tenían un riesgo de sesgo de detección y de notificación bajos, pero las evaluaciones variaron de riesgo de sesgo bajo a alto en todos los demás dominios.
OROS-MPH
Ningún participante de los que recibieron OROS-MPH presentó un empeoramiento significativo de la epilepsia, definido como: 1. una duplicación de la tasa más alta de convulsiones en 14 días o en dos días, observada durante los 12 meses anteriores al ensayo; 2. una convulsión tónico-clónica generalizada si no se había experimentado ninguna en los dos años anteriores; o 3. una intensificación clínicamente significativa de la duración o la gravedad de las convulsiones (33 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja). Sin embargo, las dosis más altas de OROS-MPH predijeron un mayor riesgo diario de presentar una convulsión (p < 0,001; 33 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja). Con el OROS-MPH hubo una mayor proporción de participantes que recibieron puntuaciones de "mucha mejoría" o "muchísima mejoría" en los síntomas del TDAH según la herramienta Clinical Global Impressions for ADHD-Improvement (33 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja). Con el OROS-MPH también hubo una mayor proporción de personas que se retiraron del tratamiento (RR 2,80; IC del 95%: 1,14 a 6,89; 33 participantes, un estudio; evidencia de certeza moderada).
Omega-3
El omega-3 con la risperidona y la MAC se asociaron con una reducción de la frecuencia media de las crisis epilépticas en 6,6 crisis epilépticas por mes (IC del 95%: 4,24 a 8,96; 56 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja) y un aumento de la proporción de personas que lograron una reducción del 50% o más en la frecuencia mensual de las crisis epilépticas (RR: 2,79; IC del 95%: 0,84 a 9,24; 56 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja) en comparación con las personas que recibieron risperidona y MAC solamente. Con el omega-3 con risperidona y MAC también hubo una menor proporción de personas que se retiraron del tratamiento (RR 0,65; IC del 95%: 0,12 a 3,59; 61 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja), pero una mayor proporción de personas que presentaron eventos adversos al fármaco (RR 1,40; IC del 95%: 0,44 a 4,42; 56 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja) en comparación con las personas que recibieron risperidona y MAC solamente.
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.