¿Cuál fue el objetivo de esta revisión Cochrane?
El objetivo fue encontrar el mejor tratamiento disponible para la prevención de la primera hemorragia por várices esofágicas (venas dilatadas en el conducto de alimentación [esófago]) en personas con cicatrización hepática avanzada (cirrosis hepática o cicatrización hepática en etapa avanzada con complicaciones). Las personas con cirrosis y várices esofágicas tienen un riesgo significativo de hemorragia y muerte. Por lo tanto, el tratamiento es importante, pero actualmente no están claros los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes tratamientos disponibles. Los autores de la revisión recopilaron y analizaron 66 ensayos clínicos aleatorizados (estudios clínicos en los que se coloca a las personas al azar en uno de dos o más grupos de tratamiento) con el objetivo de encontrar cuál es el mejor tratamiento. Durante el análisis de los datos, se utilizaron los métodos estándar de Cochrane, que permiten la comparación de sólo dos tratamientos a la vez. También se utilizaron técnicas avanzadas que permiten comparar varios tratamientos al mismo tiempo (lo que se denomina "metanálisis en red [o indirecto]").
Fecha de la búsqueda bibliográfica
Diciembre de 2019
Mensajes clave
Se encontró que sólo uno de los ensayos no tuvo deficiencias en su realización, por lo que existe una incertidumbre alta a muy alta en los hallazgos. Aproximadamente uno de cinco participantes de los ensayos con cirrosis y várices esofágicas que no habían presentado una hemorragia anteriormente y que recibieron el tratamiento estándar con betabloqueantes murió en el transcurso de los cinco años siguientes al tratamiento.
La fuente de financiación de la investigación no estaba clara en 50 ensayos; cinco ensayos fueron financiados por organizaciones comerciales. No hubo preocupaciones con respecto a la fuente de financiación de los 11 ensayos restantes.
¿Qué se estudió en la revisión?
Esta revisión analizó a adultos de cualquier sexo, edad y origen étnico con enfermedad hepática avanzada debido a diversas causas y várices esofágicas, pero que no habían presentado hemorragia por várices esofágicas. Los participantes recibieron diferentes tratamientos para la prevención de la primera hemorragia por várices esofágicas. Los autores excluyeron los estudios realizados en personas con hemorragias previas por várices esofágicas y en aquellas que se habían sometido a un trasplante de hígado o que ya habían recibido con anterioridad tratamiento para las várices esofágicas. La edad promedio de los participantes, cuando se informó, varió entre 40 y 63 años. Los tratamientos incluían "betabloqueantes no selectivos" o simplemente "betabloqueantes" (fármacos que reducen el ritmo cardíaco y disminuyen la fuerza de bombeo del corazón, lo que provoca una disminución de la presión en los vasos sanguíneos; también aumentan la presión en los vasos sanguíneos del intestino, lo que reduce la cantidad de sangre que llega a las venas del esófago), escleroterapia endoscópica (inyección de agentes coagulantes en las venas dilatadas mirando a través de un tubo introducido por la boca), ligadura con bandas de las várices (inserción de bandas elásticas alrededor de las venas dilatadas con el uso de un tubo introducido por la boca) y nitratos (medicamentos que disminuyen la presión en los vasos sanguíneos del intestino dilatándolos). Los autores de la revisión querían reunir y analizar datos sobre la muerte (porcentaje de muertes en el seguimiento máximo), la calidad de vida, los efectos secundarios graves y no graves, el porcentaje de personas que presentaron hemorragias y el desarrollo de otras complicaciones de la enfermedad hepática avanzada.
¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los 66 estudios incluyeron un número relativamente pequeño de participantes (6653 personas). Sesenta estudios con 6212 participantes proporcionaron datos para los análisis. El seguimiento de los ensayos varió entre seis meses y cinco años en los estudios que informaron los desenlaces de interés. La revisión encontró lo siguiente:- Aproximadamente una de cinco personas con cirrosis y várices esofágicas (sin hemorragia previa) que recibieron betabloqueantes murió en el transcurso de cinco años.
- Los betabloqueantes, la ligadura con bandas de las várices, la escleroterapia y los betabloqueantes más los nitratos podrían dar lugar a menos muertes que ningún tratamiento.
- La ligadura con bandas de las várices podría provocar un mayor número de efectos secundarios graves que los betabloqueantes.
- La escleroterapia, los betabloqueantes más nitratos y los betabloqueantes más la ligadura con bandas de las várices podrían dar lugar a más efectos secundarios (cuando se suman los efectos adversos graves y no graves) que los betabloqueantes.
- Los betabloqueantes más la ligadura con bandas de las várices podrían dar lugar a que menos personas desarrollen hemorragias que los betabloqueantes solos, según un único ensayo pequeño.
- Los nitratos solos podrían dar lugar a que más personas desarrollen hemorragias que los betabloqueantes solos.
- La evidencia indica una incertidumbre considerable sobre el efecto de las intervenciones en las comparaciones restantes.
- Ninguno de los ensayos informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud.
¿Cuáles son las conclusiones?
Los betabloqueantes, la ligadura con bandas de las várices, la escleroterapia y los betabloqueantes más nitratos podrían disminuir la tasa de mortalidad en comparación con ningún tratamiento en personas con várices esofágicas de alto riesgo que presentan cirrosis y sin antecedentes de hemorragia. La ligadura con bandas de las várices podría provocar un mayor número de efectos secundarios graves que los betabloqueantes. La evidencia indica una incertidumbre considerable sobre el efecto de los betabloqueantes versus la ligadura con bandas de las várices en la hemorragia por várices. La evidencia también indica una incertidumbre considerable sobre el efecto de las intervenciones en la mayoría de las comparaciones restantes. Se necesitan futuros ensayos bien diseñados para determinar el mejor tratamiento para prevenir la primera hemorragia en personas con cirrosis y várices esofágicas.
Según evidencia de certeza baja, los betabloqueantes, la ligadura con bandas de las várices, la escleroterapia y los betabloqueantes más nitratos podrían disminuir la mortalidad en comparación con ninguna intervención en personas con várices esofágicas de alto riesgo que presentan cirrosis y sin antecedentes de hemorragia. Según evidencia de certeza baja, la ligadura con bandas de las várices podría dar lugar a un mayor número de eventos adversos graves que con los betabloqueantes. La evidencia indica una incertidumbre considerable sobre el efecto de los betabloqueantes versus la ligadura con bandas de las várices en la hemorragia por várices. La evidencia también indica una incertidumbre considerable sobre el efecto de las intervenciones en la mayoría de las comparaciones restantes.
Aproximadamente entre el 40% y el 95% de las personas con cirrosis presentan várices esofágicas. Entre el 15% y el 20% de las várices esofágicas sangran en el transcurso de uno a tres años. Existen diferentes tratamientos para prevenir las hemorragias, entre ellos: los betabloqueantes, la escleroterapia endoscópica y la ligadura con bandas de las várices. Sin embargo, existe incertidumbre en torno a sus efectos beneficiosos y perjudiciales individuales y relativos.
Comparar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los diferentes tratamientos para la prevención de la primera hemorragia por várices esofágicas en adultos con cirrosis hepática mediante un metanálisis en red y generar clasificaciones de los diferentes tratamientos para la prevención de la primera hemorragia por várices esofágicas según su seguridad y eficacia.
Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, Science Citation Index Expanded, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y en registros de ensayos hasta diciembre de 2019 para identificar ensayos clínicos aleatorizados en personas con cirrosis y várices esofágicas sin antecedentes de hemorragia.
Sólo se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (independientemente del idioma, el cegamiento o el estado) en adultos con cirrosis y várices esofágicas sin antecedentes de hemorragia. Se excluyeron los ensayos clínicos aleatorizados en los que los participantes tenían una hemorragia previa por várices esofágicas y los que se habían sometido previamente a un trasplante de hígado o habían recibido previamente un tratamiento profiláctico para las várices esofágicas.
Se realizó un metanálisis en red con OpenBUGS, se utilizaron métodos bayesianos y se calcularon las diferencias en los tratamientos mediante los cociente de riesgos instantáneos (CRI), odds ratios (OR) y los cocientes de tasas con intervalos de credibilidad (ICr) del 95% basados en un análisis de casos disponibles, según la guía del National Institute of Health y de la Care Excellence Decision Support Unit. Se realizaron comparaciones directas de los ensayos clínicos aleatorizados utilizando los mismos códigos y los mismos detalles técnicos.
En la revisión se incluyeron 66 ensayos clínicos aleatorizados (6653 participantes). Sesenta ensayos (6212 participantes) proporcionaron datos para una o más comparaciones en la revisión. Los ensayos que proporcionaron la información incluyeron a personas con cirrosis por diversas etiologías y a aquellas con alto riesgo de hemorragia por várices esofágicas. El seguimiento de los ensayos que informaron los desenlaces varió entre seis meses y 60 meses. Todos los ensayos, excepto uno, tenían alto riesgo de sesgo. Las intervenciones comparadas incluyeron betabloqueantes, ninguna intervención activa, ligadura con bandas de las várices, escleroterapia, betabloqueantes más ligadura con bandas de las várices, betabloqueantes más nitratos, nitratos, betabloqueantes más escleroterapia y derivación portocava.
En general, el 21,2% de los participantes que recibieron betabloqueantes no selectivos ("betabloqueantes") (el tratamiento de referencia [elegido porque fue el tratamiento más común comparado en los ensayos]) murieron durante los ocho a 60 meses de seguimiento.
Según evidencia de certeza baja, los betabloqueantes, la ligadura con bandas de las várices, la escleroterapia y los betabloqueantes más nitratos tuvieron una menor mortalidad versus ninguna intervención activa (betabloqueantes: CRI 0,49; ICr del 95%: 0,36 a 0,67; comparación directa CRI: 0,59; ICr del 95: 0,42 a 0,83; diez ensayos, 1200 participantes; ligadura con bandas de las várices: CRI 0,51; ICr del 95: 0,35 a 0,74; comparación directa CRI 0,49; ICr del 95: 0,12 a 2,14; tres ensayos, 355 participantes; escleroterapia: CRI 0,66; ICr del 95: 0,51 a 0,85; comparación directa CRI 0,61; ICr del 95: 0,41 a 0,90; 18 ensayos, 1666 participantes; betabloqueantes más nitratos: CRI 0,41; ICr del 95: 0,20 a 0,85; sin comparación directa). Ningún ensayo informó sobre la calidad de vida relacionada con la salud. Según evidencia de certeza baja, la ligadura con bandas de las várices tuvo un mayor número de eventos adversos graves (número de eventos) que los betabloqueantes (cociente de tasas 10,49; ICr del 95%: 2,83 a 60,64; un ensayo, 168 participantes).
Según evidencia de certeza baja, los betabloqueantes más los nitratos tuvieron un mayor número de "cualquier evento adverso (número de participantes)" que los betabloqueantes solos (OR 3,41; ICr del 95%: 1,11 a 11,28; un ensayo, 57 participantes). Según evidencia de certeza baja, los eventos adversos (número de eventos) fueron mayores con la escleroterapia que con los betabloqueantes (cociente de tasas 2,49; ICr del 95%: 1,53 a 4,22; comparación directa cociente de tasas 2,47; ICr del 95%: 1,27 a 5,06; dos ensayos, 90 participantes), y con los betabloqueantes más ligadura con bandas de las várices que con los betabloqueantes (comparación directa cociente de tasas 1,72; ICr del 95%: 1,08 a 2,76; un ensayo, 140 participantes).
Según evidencia de certeza baja, cualquier hemorragia por várices fue menor con los betabloqueantes más la ligadura con bandas de las várices que con los betabloqueantes (comparación directa CRI 0,21; ICr del 95%: 0,04 a 0,71; un ensayo, 173 participantes). Según evidencia de certeza baja, cualquier hemorragia por várices fue mayor con los nitratos que con los betabloqueantes (comparación directa CRI 6,40; CrI del 95%: 1,58 a 47,42; un ensayo, 52 participantes).
La evidencia indica una incertidumbre considerable acerca del efecto de las intervenciones en las comparaciones restantes.
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