Antibióticos para el tratamiento de la enfermedad de Crohn

¿Qué es la enfermedad de Crohn?

La enfermedad de Crohn (EC) es una afección inflamatoria que puede afectar cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano. Los síntomas frecuentes de la EC son: fiebre, diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. La EC se caracteriza por períodos de recaída, en que los pacientes presentan síntomas, y períodos de remisión sin síntomas.

¿Qué son los antibióticos?

Los antibióticos son fármacos utilizados para tratar las infecciones bacterianas. Están diseñados para dirigirse a poblaciones bacterianas específicas y tienen diferentes mecanismos de la acción para detener el crecimiento de una población bacteriana o erradicarla.

¿Cuál es la finalidad de este estudio?

Los antibióticos se han usado comúnmente para el tratamiento de los pacientes con EC porque se asumió que el proceso inflamatorio intestinal era desencadenado por una bacteria patógena específica. La eliminación de este objetivo bacteriano permitiría la resolución del proceso inflamatorio. Sin embargo, las guías clínicas actuales no recomiendan la administración de antibióticos para la inducción o el mantenimiento de la remisión clínica en pacientes con EC porque no existe evidencia definitiva que sugiera un beneficio del uso de estos agentes.

¿Cómo se realizó este estudio?

Se realizó una revisión sistemática de la bibliografía actual para determinar si la antibioticoterapia es efectiva para la inducción o el mantenimiento de la remisión en la EC. Se realizó una búsqueda electrónica de varias bases de datos y se seleccionaron los estudios que cumplieron con los criterios de inclusión para una evaluación adicional. Se realizaron análisis estadísticos para determinar con qué antibióticos específicos se obtenía un beneficio general.

¿Cuáles fueron los resultados?

Se han estudiado varios antibióticos para la EC, incluida la ciprofloxacina, el metronidazol, la claritromicina, la rifaximina y el cotrimoxazol. La mayoría de los estudios incluidos eran de pequeño tamaño. Cuando se agruparon los antibióticos como clase, se obtuvo un beneficio moderado con estos fármacos con respecto al placebo (es decir, un fármaco sin actividad, como una pastilla de azúcar) para la inducción de la remisión y la mejoría de los síntomas de la EC. Por ejemplo, las tasas de remisión fueron de un 45% (253/542) en los pacientes que recibieron antibióticos en comparación con un 36% (82/231) de los que recibieron placebo. La calidad de la evidencia que apoya este resultado se calificó como alta. Pocos estudios evaluaron el uso de antibióticos para el mantenimiento de la remisión en la EC. Es incierto el efecto de los antibióticos sobre la prevención de la recaída en la EC. Los antibióticos no parecen aumentar el riesgo de efectos secundarios en comparación con el placebo. Los efectos secundarios comunes informados en los estudios fueron: molestias gastrointestinales, infección de vías respiratorias superiores, formación de abscesos, cefalea, cambios en el gusto y parestesias (hormigueo en las extremidades). No fueron bien informados en los estudios los efectos secundarios graves, y es incierta la repercusión de los antibióticos sobre el riesgo de este tipo de efectos secundarios.

Conclusiones

La evidencia de calidad moderada a alta sugiere que es probable que los beneficios de los antibióticos en la EC activa sean muy moderados. La evidencia de alta calidad indica que no hay mayor riesgo de efectos secundarios con los antibióticos en comparación con el placebo. Es incierto el efecto de los antibióticos sobre el riesgo de efectos secundarios graves. Es incierto el efecto de los antibióticos sobre la prevención de la recaída en la EC. Por lo tanto, no pueden establecerse conclusiones firmes con respecto a los efectos beneficiosos y perjudiciales de los antibióticos para el mantenimiento de la remisión en la EC. Se necesita más investigación para determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de la antibioticoterapia en la EC.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia de calidad moderada a alta sugiere que es probable que cualquier beneficio de los antibióticos en la EC activa sea moderado y puede no ser clínicamente significativo. La evidencia de alta calidad indica que no hay mayor riesgo de eventos adversos con los antibióticos en comparación con el placebo. Es incierto el efecto de los antibióticos sobre el riesgo de eventos adversos graves. Es incierto el efecto de los antibióticos sobre el mantenimiento de la remisión en la EC. Por lo tanto, no pueden establecerse conclusiones firmes con respecto a la eficacia y la seguridad de los antibióticos para el mantenimiento de la remisión en la EC. Se necesitan más estudios de investigación para determinar la eficacia y la seguridad de los antibióticos como tratamiento de la EC

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Antecedentes: 

Se han evaluado varios antibióticos en la enfermedad de Crohn (EC); sin embargo, en los ensayos controlados aleatorios (ECA) se han obtenido resultados contradictorios.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de los antibióticos para la inducción y el mantenimiento de la remisión en la EC.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las bases de datos MEDLINE, Embase, CENTRAL, en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Trastornos Funcionales del Intestino (EII/TFI) (Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders Group, IBD/FBD Group), y en clinicaltrials.gov, desde su inicio hasta el 28 febrero 2018. También se buscaron listas de referencias y actas de congresos.

Criterios de selección: 

Se consideró la inclusión de ECA que comparen los antibióticos con el placebo o un comparador activo en pacientes adultos (mayores de 15 años) con EC.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores examinaron de forma independiente los resultados de la búsqueda y extrajeron los datos. El sesgo se evaluó con la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo. Los resultados primarios fueron el fracaso para lograr la remisión clínica y la recaída. Los resultados secundarios fueron: la respuesta clínica, la respuesta endoscópica, la remisión endoscópica, la recaída endoscópica, la respuesta histológica, la remisión histológica, los eventos adversos (EA), los EA graves, los retiros debido a los EA y la calidad de vida. La remisión se define comúnmente con un Crohn's disease activity index (CDAI) de < 150. La respuesta clínica se define comúnmente como una disminución en el CDAI inicial de 70 o 100 puntos. La recaída se define con un CDAI > 150. Para los estudios que incorporaron a pacientes con EC fistulizante, la respuesta se definió como una reducción de un 50% del drenaje de las fístulas. La remisión se definió como el cierre completo de las fístulas. Se calculó el cociente de riesgos (CR) y el intervalo de confianza del 95% (IC del 95%) correspondiente para los resultados dicotómicos. Se calculó la diferencia de medias (DM) y el IC del 95% correspondiente para los resultados continuos. Para evaluar la certeza de la evidencia se utilizaron los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Fueron elegibles 13 ECA (N = 1303 participantes). Dos ensayos se calificaron como de alto riesgo de sesgo (ningún cegamiento). Siete ensayos se calificaron como de riesgo de sesgo poco claro, y cuatro ensayos se calificaron como de bajo riesgo de sesgo. Las comparaciones fueron: ciprofloxacina (500 mg dos veces al día) versus placebo; rifaximina (800 a 2400 mg diarios) versus placebo; metronidazol (400 mg a 500 mg dos veces al día) versus placebo; claritromicina (1 g/día) versus placebo; cotrimoxazol (960 mg dos veces al día) versus placebo; ciprofloxacina (500 mg dos veces al día) y metronidazol (250 mg cuatro veces al día) versus metilprednisolona (0,7 a 1 mg/kg diarios); ciprofloxacina (500 mg diarios), metronidazol (500 mg diarios) y budesonida (9 mg diarios) versus placebo con budesonida (9 mg diarios); ciprofloxacina (500 mg dos veces al día) versus mesalazina (2 g dos veces al día); ciprofloxacina (500 mg dos veces al día) con adalimumab versus placebo con adalimumab; ciprofloxacina (500 mg dos veces al día) con infliximab versus placebo con infliximab; claritromicina (750 mg diarios) y antimicobacteriano versus placebo y metronidazol (400 mg dos veces al día) y cotrimoxazol (960 mg dos veces al día) versus placebo. Se agruparon todos los antibióticos como una clase versus placebo y los antibióticos con anti-factor de necrosis tumoral (anti-FNT) versus placebo con anti-FNT.

Por lo general, el efecto de los antibióticos individuales sobre la EC fue incierto debido a la imprecisión. Cuando se agruparon los antibióticos como una clase, un 55% (289/524) de los pacientes con antibióticos no lograron la remisión a las seis a diez semanas en comparación con un 64% (149/231) de los que recibieron placebo (CR 0,86; IC del 95%: 0,76 a 0,98; siete estudios; evidencia de certeza alta). A las 10 a 14 semanas, un 41% (174/428) de los pacientes que recibieron antibióticos no lograron una respuesta clínica en comparación con un 49% (93/189) de los que recibieron placebo (CR 0,77; IC del 95%: 0,64 a 0,93; cinco estudios; evidencia de certeza moderada. No puede precisarse el efecto de los antibióticos sobre la recaída. Un 45% (37/83) de los pacientes que recibieron antibióticos presentaron una recaída a las 52 semanas en comparación con un 57% (41/72) de los que recibieron placebo (CR 0,87; IC del 95%: 0,52 a 1,47; dos estudios; evidencia de certeza baja. La recaída de la remisión endoscópica no se informó en los estudios incluidos. Los antibióticos no parecen aumentar el riesgo de EA. El 38% (214/568) de los pacientes que recibieron antibióticos presentaron al menos un evento adverso en comparación con el 45% (128/284) de los que recibieron placebo (CR 0,87; IC del 95%: 0,75 a 1,02; nueve estudios; evidencia de certeza alta). Fue incierto el efecto de los antibióticos sobre los EA graves y los retiros debidos a los EA. Un 2% (6/377) de los pacientes que recibieron antibióticos presentaron al menos un evento adverso en comparación con el 0,7% (1/143) de los que recibieron placebo (CR 1,70; IC del 95%: 0,29 a 10,01; tres estudios; evidencia de certeza baja. Un 9% (53/569) de los pacientes que recibieron antibióticos se retiraron debido a los EA en comparación con un 12% (36/289) de los que recibieron placebo (CR 0,86; IC del 95%: 0,57 a 1,29; nueve estudios; evidencia de certeza baja). Los eventos adversos comunes en los estudios fueron: molestias gastrointestinales, infección de las vías respiratorias superiores, formación de abscesos y cefalea, cambios en el gusto y parestesias

Cuando se agruparon los antibióticos usados con el anti-FNT, un 21% (10/48) de los pacientes con tratamiento combinado no lograron una respuesta clínica (50% de cierre de las fístulas) ni la remisión (cierre de fístulas) a las 12 semanas en comparación con un 36% (19/52) de los pacientes con placebo y anti-FNT (CR 0,57; IC del 95%: 0,29 a 1,10; dos estudios; evidencia de certeza baja. Estos estudios no evaluaron el efecto de los antibióticos y el anti-FNT en la recaída clínica o endoscópica. Un 77% (37/48) de los pacientes con antibióticos y anti-FNT presentaron un EA en comparación con un 83% (43/52) de los pacientes con placebo y anti-FNT (CR 0,93; IC del 95%: 0,76 a 1,12; dos estudios, evidencia de certeza moderada). Es incierto el efecto de los antibióticos y el anti-FNT sobre los retiros debidos a los EA. Un 6% (3/48) de los pacientes con antibióticos y anti-FNT se retiraron debido a un EA en comparación con un 8% (4/52) de los pacientes con placebo y anti-FNT (CR 0,82; IC del 95%: 0,19 a 3,45; dos estudios, evidencia de certeza baja). Los eventos adversos comunes fueron: náuseas, vómitos, infecciones de vías respiratorias superiores, cambios en el gusto, fatiga y cefalea

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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