La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un término que describe principalmente dos trastornos pulmonares: bronquitis crónica y enfisema. Los síntomas principales de la EPOC incluyen disnea, tos persistente, sibilancias e infecciones respiratorias frecuentes. La EPOC es incurable, pero el tratamiento puede ayudar a desacelerar la evolución de la enfermedad y aliviar los síntomas. La depresión es muy común en pacientes con EPOC, pero a menudo no se trata. Los estudios revelan que la depresión sin tratar en pacientes con EPOC puede empeorar la calidad de vida, aumentar las exacerbaciones de la EPOC y los ingresos al hospital y dar lugar a que sea difícil seguir un plan de tratamiento para esta enfermedad. El tratamiento para la depresión puede incluir medicación antidepresiva, tratamiento psicológico o ambos. Sin embargo, en la actualidad no hay recomendaciones disponibles basadas en la evidencia con respecto al uso de medicación antidepresiva específicamente para los pacientes con EPOC.
¿Por qué es importante esta revisión?
Actualmente no hay un resumen claro de la evidencia existente que indique si los antidepresivos pueden reducir de forma efectiva y segura los síntomas depresivos en pacientes con EPOC, por lo tanto, era importante evaluar los estudios experimentales existentes.
¿Quién estará interesado en esta revisión?
Los profesionales sanitarios, los pacientes con EPOC y depresión, los investigadores y los responsables de políticas estarán interesados en los resultados de esta revisión.
¿Qué preguntas pretende contestar esta revisión?
El objetivo principal fue evaluar si el tratamiento farmacológico (p.ej., antidepresivos) podría tratar la depresión relacionada con la EPOC de forma efectiva y segura.
¿Qué estudios se incluyeron en la revisión?
Esta revisión incluyó estudios experimentales denominados ensayos controlados aleatorizados (estudios en los que los participantes son asignados a un grupo de tratamiento basado en un método aleatorio) que compararon la efectividad de las intervenciones farmacológicas (antidepresivos) con placebo (tratamiento inactivo en la misma forma que el tratamiento activo, p.ej., una pastilla). Los participantes del estudio fueron adultos con diagnóstico de EPOC y depresión.
¿Qué nos dice la evidencia de la revisión?
Se han identificado sólo cuatro estudios en todo el mundo que fueron elegibles para inclusión en la revisión. Lo anterior significa que hay evidencia limitada para apoyar la administración de antidepresivos para el tratamiento de la depresión en pacientes con EPOC. Sólo un estudio evaluó un antidepresivo tricíclico, la nortriptilina, y encontró que redujo los síntomas depresivos en comparación con un placebo. Tres estudios evaluaron una clase de generación más nueva de antidepresivos denominados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) y no encontraron evidencia de efectividad para mejorar los síntomas depresivos. Debido a la evidencia limitada, no fue posible realizar afirmaciones definitivas acerca de la efectividad y la seguridad de los antidepresivos cuando se utilizan para la depresión relacionada con la EPOC. Sin embargo, los ISRS pueden aumentar la capacidad de ejercicio en pacientes con EPOC.
Dado que los resultados actuales se basaron en solo cuatro estudios pequeños con evidencia calificada como de muy baja calidad, es importante interpretar los resultados con cautela.
¿Qué debe suceder a continuación?
No hay evidencia suficiente para hacer recomendaciones a los médicos, otros profesionales sanitarios, los investigadores ni los responsables de políticas. Se necesitan más estudios con mejor calidad metodológica y un mayor número de participantes.
No hay evidencia suficiente para hacer afirmaciones definitivas acerca de la eficacia o la seguridad de los antidepresivos para tratar la depresión relacionada con la EPOC. Se necesitan ECA nuevos de mejor calidad metodológica y un informe más exacto de los métodos utilizados. Además, se necesita obtener datos de seguimiento a más largo plazo, que incluyan resultados como los eventos adversos, la utilización del hospital y la relación entre coste y efectividad.
Los estudios informan que hasta el 80% de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) pueden presentar síntomas de depresión. Sin embargo, esta comorbilidad grave en la EPOC con poca frecuencia se controla de forma efectiva. Varios estudios recientes indican que si no se trata, la depresión relacionada con la EPOC se asocia con una peor calidad de vida, un peor cumplimiento del plan de tratamiento de la EPOC, más exacerbaciones, ingresos al hospital y costes de asistencia sanitaria en comparación con los pacientes con EPOC sin depresión. Desafortunadamente, las guías de práctica sobre la EPOC no proporcionan recomendaciones de tratamiento concluyentes en cuanto a la administración de antidepresivos en pacientes con EPOC, y basan las guías en los hallazgos de los ensayos en la población general. Lo anterior puede ser problemático, debido a que hay un riesgo elevado de problemas respiratorios asociados con el tratamiento con antidepresivos y la EPOC. Por lo tanto, era de suma importancia la evaluación de la efectividad y la seguridad de las intervenciones farmacológicas específicamente en los pacientes con EPOC y depresión.
Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones farmacológicas para el tratamiento de la depresión en pacientes con EPOC.
La última búsqueda se realizó el 26 de noviembre 2018. Inicialmente se efectuaron búsquedas en las siguientes bases de datos a través de los Registros Especializados de Ensayos de los Grupos Cochrane de Vías Respiratorias y Trastornos Mentales Comunes (Specialised Trials Registers of the Cochrane Airways and Common Mental Disorders Groups) (hasta junio de 2016): MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, AMED y el registro de ensayos de la Biblioteca Cochrane (CENTRAL). Las búsquedas desde junio 2016 hasta noviembre 2018 se realizaron directamente en Ovid MEDLINE, Embase, PsycINFO y en la Biblioteca Cochrane (Número 11, 2018). También se hicieron búsquedas en ClinicalTrials.gov, el registro ISRCTN y la International Clinical Trials Registry Platform de la OMS hasta el 26 de noviembre 2018. Se efectuaron búsquedas en las bases de datos de la literatura gris para identificar los estudios no indizados en las bases de datos principales y en las listas de referencias de los estudios identificados inicialmente para la revisión de los textos completos.
Fueron elegibles para inclusión todos los ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados y no publicados que compararon la eficacia de las intervenciones farmacológicas con ninguna intervención, placebo o una cointervención en pacientes adultos con diagnóstico de EPOC y depresión.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los artículos identificados con la búsqueda en cuanto a la posibilidad de inclusión. Los resultados primarios fueron el cambio en los síntomas depresivos y los eventos adversos. Los resultados secundarios fueron: cambio en la calidad de vida, cambio en la disnea, cambio en el volumen espiratorio máximo en un segundo (VEF1), cambio en la tolerancia al ejercicio, cambio en la utilización del hospital (duración de la estancia hospitalaria y tasas de reingreso) y coste-efectividad. Para los resultados continuos, se calculó la diferencia de medias (DM) agrupada o la diferencia de medias estandarizada (DME), con el intervalo de confianza (IC) del 95%, cuando correspondía. Para los resultados dicotómicos, se calculó el cociente de riesgos (CR) agrupado y el intervalo de confianza (IC) del 95% correspondiente mediante un modelo de efectos aleatorios. La calidad de la evidencia se evaluó con los criterios GRADE.
De los 1125 registros examinados en cuanto a la elegibilidad, cuatro ECA (N = 201 participantes) y un estudio en curso, cumplieron los criterios de inclusión. Las dos clases de antidepresivos se investigaron en dos comparaciones separadas con placebo: un antidepresivo tricíclico (ATC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).
ATC versus placebo
Solo un ECA (N = 30 participantes) presentó resultados para esta comparación.
Resultados primarios
Los ATC (nortriptilina) redujeron los síntomas depresivos después del tratamiento en comparación con placebo (DM -10,20; IC del 95%: -16,75 a -3,65; P = 0,007; evidencia de calidad muy baja), según se midió en la Hamilton Depression Rating Scale (HAM-D). Tres participantes se retiraron del ensayo debido a eventos adversos relacionados con el antidepresivo examinado (sensación de sequedad en la boca, sedación, hipotensión ortostática).
Resultados secundarios
Los resultados globales después del tratamiento indicaron que la nortriptilina no fue efectiva para mejorar la calidad de vida de los pacientes con EPOC, según lo medido con el Sickness Impact Profile (DM -2,80; IC del 95%: -11,02 a 5,42; P = 0,50; evidencia de calidad muy baja).
Los resultados del cambio en la disnea para los dominios examinados (p.ej., puntuaciones de la disnea en "la mayoría de las actividades cotidianas") después del tratamiento no mostraron mejorías en el grupo de intervención (DM 9,80; IC del 95%: -6,20 a 25,80; P = 0,23; evidencia de calidad muy baja).
No se informaron datos del cambio en el VEF1, el cambio en la tolerancia al ejercicio, el cambio en la utilización del hospital ni la coste-efectividad. El estudio de los ATC proporcionó resultados a corto plazo y la última obtención de datos de seguimiento fue a las 12 semanas.
La calidad de la evidencia de todos los resultados evaluados fue muy baja debido a un tamaño pequeño de la muestra, la imprecisión, el desgaste y el sesgo de selección y de informe.
ISRS versus placebo
Tres ECA (N = 171 participantes) proporcionaron resultados para esta comparación.
Resultados primarios
Los resultados agrupados de dos estudios no mostraron diferencias en el cambio en los síntomas depresivos posintervención (DME 0,75; IC del 95%: -1,14 a 2,64; 148 participantes; 2 estudios; P = 0,44; evidencia de calidad muy baja). Se observó una alta heterogeneidad (I² = 95%), lo que limita la confiabilidad de estos resultados.
Aunque no fue posible metanalizar las tasas de eventos adversos totales en los estudios, fue posible combinar los resultados de dos efectos adversos específicos de la medicación: náuseas y mareos. No hubo diferencias significativas entre los grupos después del tratamiento para las náuseas (OR 2,32; IC del 95%: 0,66 a 8,12; 171 participantes; 3 estudios; p = 0,19; evidencia de calidad muy baja) ni los mareos (OR 0,61; IC del 95%: 0,09 a 4,06; 143 participantes; 2 estudios; p = 0,61; evidencia de calidad muy baja).
Resultados secundarios
El análisis agrupado de dos ensayos que informaron de datos del cambio en la calidad de vida no mostró una mejoría después del tratamiento en el grupo de intervención en comparación con placebo (DME 1,17; IC del 95%: -0,80 a 3,15; 148 participantes; 2 estudios; P = 0,25; evidencia de calidad muy baja).
No hubo diferencias entre los grupos en el cambio en el VEF1 después del tratamiento (DM 0,01; IC del 95%: -0,03 a 0,05; 148 participantes; 2 estudios; P = 0,60; evidencia de calidad baja). Sin embargo, dos ensayos informaron de una mejoría en la tolerancia al ejercicio en el grupo de ISRS versus el grupo placebo (DM 13,88; IC del 95%: 11,73 a 16,03; 148 participantes; 2 estudios; P < 0,001; evidencia de calidad muy baja).
Los ensayos incluidos en esta comparación no informaron datos relacionados con el cambio en la disnea, las tasas de utilización del hospital ni la relación entre coste y efectividad.
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