¿Qué son las bebidas azucaradas?
Las bebidas azucaradas (SSB, del inglés sugar-sweetened beverages) son bebidas frías y calientes con azúcar añadido. Las SSB frecuentes son los refrescos no hipocalóricos, los refrescos comunes, el té helado, las bebidas isotónicas, las bebidas energéticas, los refrescos de frutas, las aguas endulzadas, y el té y el café azucarados.
¿Por qué las SSB representan un tema sanitario importante?
La investigación indica que los pacientes que beben muchas SSB por lo general aumentan de peso. Beber muchas SSB también puede aumentar el riesgo de diabetes, cardiopatías y caries dental. Por lo tanto, los médicos recomiendan que los niños, los adolescentes y los adultos beban menos SSB. Los gobiernos, los negocios, los colegios y los lugares de trabajo tomaron diversas medidas para apoyar las opciones de bebidas más saludables.
¿Cuál era el objetivo de esta revisión?
Se pretendió determinar si las medidas tomadas hasta el presente lograron ayudar a las personas a beber menos SSB para mejorar la salud. El estudio se centró en las medidas que modifican el ambiente en el cual las personas eligen las bebidas. No se buscaron estudios sobre programas educativos ni sobre los impuestos de las SSB, debido a que estos aspectos son abordados por otras revisiones. (Sin embargo, sí analizamos los aumentos de precio de las SSB que no se debieron a los impuestos). Se buscaron todos los estudios disponibles que cumplieron con los criterios definidos con claridad para responder esta pregunta. Esta revisión reflexiona acerca del estado de la evidencia hasta enero de 2018.
¿Qué estudios se encontraron?
Se hallaron 58 estudios, que incluyeron a más de un millón de adultos, adolescentes y niños. La mayoría de los estudios tuvieron una duración aproximada de un año, y se realizaron en colegios, comercios o restaurantes.
Algunos estudios utilizaron métodos que no eran muy fiables. Por ejemplo, en ciertos estudios a los participantes sencillamente se les preguntó qué cantidad de SSB bebían, lo que no es muy fiable, ya que muchas personas a veces olvidan qué cantidad de SSB bebieron. En consecuencia, algunos de los resultados de nuestra revisión podrían modificarse cuando se disponga de más estudios y de mejor calidad.
¿Qué informan estos estudios?
Se halló cierta evidencia de que algunas medidas implementadas para ayudar a las personas a beber menos SSB dieron resultado, éstas incluyen las siguientes:
▪ Etiquetas fáciles de comprender, como las etiquetas de tipo semáforo, y las etiquetas que califican cómo de saludables son las bebidas con estrellas o números.
▪ Restricciones en la disponibilidad de SSB en los colegios (p.ej., reemplazar las SSB por agua en los comedores escolares).
▪ Aumento del precio de las SSB en restaurantes, comercios y centros recreativos.
▪ Menús infantiles en cadenas de restaurantes que incluyan bebidas más saludables como bebida estándar.
▪ Promoción de bebidas más saludables en supermercados.
▪ Beneficios alimentarios del Estado (p.ej., cupones para alimentos) que no puedan utilizarse para comprar SSB.
▪ Campañas comunitarias centradas en las SSB.
▪ Medidas para mejorar la disponibilidad de bebidas de bajas calorías en el hogar, p.ej. a través del reparto domiciliario de agua embotellada y bebidas de dieta.
También se halló cierto grado de evidencia de que la mayor disponibilidad de agua potable y de bebidas de dieta en el hogar puede ayudar a bajar de peso.
Además, existen otras medidas que pueden afectar la cantidad de SSB que se bebe, aunque la evidencia disponible sobre estas medidas es más incierta.
Algunos estudios, aunque no todos, hallaron que dichas medidas pueden tener efectos no previstos y que pueden ser negativos. Ciertos estudios informaron que las ganancias de los comercios y restaurantes disminuyeron cuando se implementaron las medidas, aunque otros estudios revelaron que las ganancias aumentaron o se mantuvieron iguales. Los niños con acceso a agua potable gratuita en los colegios podrían beber menos leche. Algunos estudios informaron que las personas estuvieron disconformes con estas medidas.
También se buscaron estudios sobre leche azucarada. Se halló que entregar pequeñas recompensas a los niños que elegían leche sola en el comedor del colegio, o etiquetas con emoticonos, puede ayudar a los niños a beber menos leche azucarada. Sin embargo, esto también puede aumentar la cantidad de leche que se desperdicia, ya que los niños la eligen pero no la beben.
¿Qué significa esto en la práctica?
Esta revisión revela que las medidas que modifican el ambiente en que las personas eligen las bebidas pueden ayudar a que se beba menos SSB. En función de estos resultados, se sugiere que la implementación de dichas medidas sea más amplia. Los funcionarios del gobierno, los empresarios y los profesionales sanitarios que implementan dichas medidas deben colaborar con investigadores para averiguar más sobre los efectos a corto y a largo plazo.
La evidencia incluida en esta revisión indica que existen intervenciones eficaces que pueden implementarse en una escala mayor para el consumo de SSB a nivel poblacional. La ejecución debe ir acompañada de evaluaciones de alta calidad con diseños del estudio apropiados, y debe centrarse especialmente en los efectos a largo plazo de abordajes adecuados para la implementación a gran escala.
El consumo frecuente de cantidades excesivas de bebidas azucaradas (SSB) es un factor de riesgo de obesidad, diabetes tipo 2, enfermedades cardiovasculares y caries dental. Se sugirieron las intervenciones ambientales, es decir, las intervenciones que afectan el ambiente físico o social en que se eligen las bebidas, como una manera de reducir el consumo de SSB.
Evaluar los efectos de las intervenciones ambientales (excepto los impuestos) sobre el consumo de bebidas azucaradas y leche azucarada, las mediciones antropométricas relacionadas con la dieta y los resultados sanitarios, y sobre cualquier tipo de consecuencia o resultado adverso no previstos.
Se realizaron búsquedas en 11 bases de datos regionales, especializadas y generales desde el comienzo hasta el 24 de enero de 2018. También se buscó en el registro de ensayos, en listas de referencias y citas, se buscó en páginas web de organismos relevantes y se estableció contacto con los autores del estudio.
Se incluyeron los estudios sobre intervenciones aplicadas a nivel ambiental, que informaron los efectos sobre las mediciones directas o indirectas de la ingesta de SSB, las mediciones antropométricas relacionadas con la dieta y los resultados sanitarios, o cualquier resultado adverso informado. Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA), los ensayos controlados no aleatorizados (ECNA), los estudios controlados de tipo antes y después (CAD) y los estudios de series de tiempo interrumpido (STI), realizados en ámbitos de la vida real con una duración combinada de la intervención y del seguimiento de al menos 12 semanas con un mínimo de 20 individuos en cada uno de los grupos de intervención y de control. Se excluyeron los estudios en los cuales los participantes recibieron SSB como parte de los ensayos clínicos y las intervenciones con varios componentes que no informaron los datos de resultado específicos de SSB. Se excluyeron los estudios sobre los impuestos de las SSB, debido a que este tema es abordado por otra revisión Cochrane.
Dos autores de revisión seleccionaron de forma independiente los estudios para su inclusión, extrajeron los datos y evaluaron los riesgos de sesgo de los estudios incluidos. Las intervenciones se clasificaron según las guías NOURISHING, se resumieron los resultados en forma narrativa; además se realizaron metanálisis de dos resultados relacionados con dos tipos de intervención. Se evaluó que la certeza de las estimaciones del efecto según las guías GRADE fue muy baja, baja, moderada o alta y se informaron las tablas “Resumen de los resultados”.
Se identificaron 14 488 registros únicos, y se evaluó el texto completo de 1030 registros respecto de la elegibilidad. Se hallaron 58 estudios que cumplieron con estos criterios de inclusión, entre ellos 22 ECA, 3 ECNA, 14 estudios CAD y 19 estudios de STI, con un total de 1 180 096 participantes. La duración mediana del seguimiento fue de diez meses. Los estudios incluyeron a niños, adolescentes y adultos, y se realizaron en diversos contextos, tales como el colegio y comercios de venta de alimentos o de servicios gastronómicos. Se determinó que la mayoría de los estudios tuvo un riesgo de sesgo alto o incierto en al menos un dominio, y la mayoría de ellos utilizó diseños no aleatorizados. Los estudios abordaron un amplio rango de intervenciones y los resultados se presentan por separado.
Intervenciones de etiquetado (8 estudios): Se halló evidencia de certeza moderada de que el marcado con semáforos se asocia con una disminución en las ventas de SSB, y de evidencia de certeza baja de que el marcado con puntuaciones del valor nutritivo se asocia con una disminución en las ventas de SSB. Los efectos informados en las ventas de SSB con el marcado de las calorías en el menú variaron.
Normas de alimentación en las instituciones públicas (16 estudios): Se halló evidencia de certeza baja de que la menor disponibilidad de SSB en colegios se asocia con un menor consumo de SSB. Se halló evidencia de certeza muy baja de que una mayor disponibilidad de agua potable en colegios y programas de frutas en el colegio se asocian con un menor consumo de SSB. Hubo diferencias en las asociaciones informadas entre la mayor disponibilidad de agua potable en colegios y el peso corporal de los estudiantes.
Herramientas económicas (7 estudios): Se halló evidencia de certeza moderada de que los aumentos de precio de las SSB se asocian con una disminución en las ventas de SSB. Los efectos informados sobre las ventas de SSB con los descuentos en el precio de las bebidas de bajas calorías fueron variados.
Intervenciones de abastecimiento de alimentos (3 estudios): Las asociaciones informadas entre las iniciativas industriales voluntarias para mejorar el suministro de alimentos naturales y la venta de SSB fueron variadas.
Intervenciones en el comercio minorista y en los servicios alimentarios (7 estudios): Se halló evidencia de certeza baja de que las bebidas predeterminadas más saludables en los menús infantiles en cadenas de restaurantes se asocia con una menor venta de SSB, y evidencia de certeza moderada de que la promoción de bebidas más saludables del propio comercio en supermercados se asocia con una disminución en las ventas de SSB. Se halló evidencia de certeza muy baja de que las restricciones en la planificación urbana y las restricciones en la cantidad de comercios que venden SSB en comunidades alejadas se asocian con una disminución en las ventas de SSB. Las asociaciones informadas entre la promoción de bebidas más saludables en máquinas expendedoras y la ingesta o la venta de SSB fueron variadas.
Enfoques intersectoriales (8 estudios): Se halló evidencia de certeza moderada de que los programas gubernamentales de beneficios alimentarios con restricciones en la compra de SSB se asocian con una menor ingesta de SSB. Los programas de beneficios alimentarios sin restricciones informaron efectos variados. Se halló evidencia de certeza moderada de que las campañas comunitarias de varios componentes centradas en las SSB se asocian con una disminución en las ventas de SSB. Las asociaciones informadas entre la liberalización del comercio y la inversión y las ventas de SSB fueran diversas.
Intervenciones domiciliarias (7 estudios): Se halló evidencia de certeza moderada de que una mayor disponibilidad de bebidas de bajas calorías en el hogar se asocia con una disminución en la ingesta de SSB, y evidencia de certeza alta de que se asocia con una disminución del peso corporal en los adolescentes con sobrepeso u obesidad y un alto consumo inicial de SSB.
Los resultados adversos informados por los estudios, que pueden presentarse en determinadas circunstancias, incluyeron los efectos negativos en los ingresos, el consumo compensatorio de SSB fuera del colegio cuando hubo una menor disponibilidad de SSB en los colegios, un menor consumo de leche, disconformidad de los proveedores y aumento del contenido total calórico en las compras de alimentos con rebajas de precios en bebidas de bajas calorías, entre otros. La evidencia de certeza en los resultados adversos fue baja a muy baja para la mayoría de los resultados.
Se analizaron las intervenciones que abordaron la leche azucarada por separado, y se halló evidencia de certeza baja a moderada de que el marcado con emoticonos y los precios bajos, para la selección de bebidas saludables en los comedores de los colegios primarios, se asocian con un menor consumo de leche azucarada. Se halló evidencia de certeza baja de que una mejor ubicación de la leche sola en los comedores escolares no se asocia con un menor consumo de leche azucarada.
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