Pregunta de la revisión
Se revisaron las pruebas acerca del efecto de la terapia psicosocial, que incluye una amplia variedad de estrategias que procuran cambiar el comportamiento y apoyar a los adultos afectados por el uso perjudicial, el abuso o la dependencia de la cocaína o las anfetaminas, incluida la MDMA (éxtasis).
Antecedentes
A nivel mundial, la cocaína y las anfetaminas son los dos psicoestimulantes recreativos principales. Los últimos cálculos indican que más del 0,35% de los adultos a nivel mundial han consumido cocaína y 0,7% anfetaminas por lo menos una vez en el último año. En cuanto a la prevalencia, las anfetaminas fueron segundas solo con respecto al cannabis como el tipo de droga ilegal más comúnmente usado a nivel mundial.
Tanto la dependencia de cocaína como de anfetamina se han asociado con consecuencias negativas sociales, físicas y psicológicas. Éstas incluyen delirios y alucinaciones, enfermedades cardiovasculares, SIDA y hepatitis viral e infecciones de transmisión sexual. Existe una estrecha relación entre la administración de drogas ilícitas, incluido el crack y las anfetaminas y el delito, el abuso sexual y la violencia interpersonal.
Los tratamientos farmacológicos no parecen ser efectivos para tratar este cuadro, por lo que es crucial determinar si las intervenciones psicosociales aumentan la adherencia al tratamiento de la abstinencia o reducen la frecuencia del consumo.
Fecha de la búsqueda
Las pruebas estaban actualizadas hasta noviembre 2015.
Características de los estudios
Se analizaron en esta revisión 52 ensayos controlados aleatorios (estudios en que los individuos son asignados al azar a uno de dos o más tratamientos o grupos control).
En promedio, las intervenciones duraron cerca de 16 semanas, mientras los investigadores siguieron a los participantes durante seis a 12 meses.
Los estudios examinaron diferentes tipos de intervenciones psicosociales: terapia cognitivoconductual (19 estudios), manejo de contingencias (25 estudios), entrevistas motivacionales (cinco estudios), terapia interpersonal (tres estudios), terapia psicodinámica (un estudio) y facilitación de 12 pasos (cuatro estudios).
Cuarenta y un estudios se realizaron en los Estados Unidos, cuatro en España, tres en Australia, dos en Suiza y dos en el Reino Unido. Se incluyó un total de 6923 participantes con una edad promedio de 36 años. La proporción de hombres es de un 63%. Las comparaciones realizadas fueron: cualquier intervención psicosocial versus ninguna intervención (32 estudios), cualquier intervención psicosocial versus TH (seis estudios) y una intervención psicosocial versus una intervención psicosocial alternativa (13 estudios). Cinco de los estudios incluidos no aportaron datos útiles para la inclusión en la síntesis estadística.
Resultados clave
En comparación con ninguna intervención, se encontró que cualquier intervención psicosocial probablemente mejore la adherencia al tratamiento y puede aumentar la abstinencia al final del tratamiento; sin embargo, los pacientes quizás no puedan permanecer libres de droga varios meses después del final del tratamiento. Finalmente, se encontró que los pacientes sometidos a intervenciones psicosociales específicas permanecen libres de droga por un tiempo más prolongado, sin utilizar estimulantes. Sin embargo, la gran mayoría de los estudios considerados evaluaron una terapia psicosocial específica agregada al tratamiento habitual o la compararon con otro tratamiento específico psicosocial o farmacológico. Por lo tanto, los grupos control no estaban realmente sin tratamiento. Este hecho podría haber resultado en una subestimación del efecto verdadero de las intervenciones psicosociales.
En comparación con el TH, cualquier terapia psicosocial quizás mejore la adherencia, pero puede no mejorar la abstinencia al final del tratamiento ni ayudar a los participantes a mantenerse libres de drogas por un tiempo más prolongado.
No se pudo establecer ninguna conclusión en cuanto a la terapia psicosocial más efectiva a partir de las comparaciones directas. La mayoría de los estudios se realizaron en los Estados Unidos, y esto podría limitar la generalizabilidad de los resultados porque los efectos de las terapias psicosociales podrían verse afectadas significativamente por el contexto social y el grupo étnico.
Ninguno de los estudios informó efectos perjudiciales relacionados con las intervenciones psicosociales.
Calidad de las pruebas
La calidad de las pruebas fue moderada para la adherencia al tratamiento, pero baja para la abstinencia.
El agregado de cualquier terapia psicosocial al tratamiento habitual (que se caracteriza en general por asistencia psicológica grupal o tratamiento de casos) probablemente reduzca la tasa de abandonos y aumente el período más prolongado de abstinencia. Puede aumentar el número de pacientes que logra la abstinencia continua al final del tratamiento, aunque este hecho quizá no se mantenga en el seguimiento más prolongado. El enfoque psicosocial más estudiado y alentador para ser agregado al tratamiento habitual quizás sea el manejo de contingencias. Sin embargo, los otros enfoques solo se analizaron en unos pocos estudios pequeños, por lo que no es posible descartar la posibilidad de que los resultados no fueran significativos a causa de la imprecisión. En comparación con el TH, cualquier terapia psicosocial puede mejorar el cumplimiento, pero no puede mejorar la abstinencia al final del tratamiento o el período más prolongado de abstinencia.
La mayoría de los estudios se realizaron en los Estados Unidos, y esto limitaría la generalizabilidad de los resultados porque los efectos de las terapias psicosociales podrían verse afectadas significativamente por el contexto social y el grupo étnico. Los resultados de esta revisión no responden la pregunta clínica más relevante, que demostraría cuál es el tipo de enfoque psicosocial más efectivo.
Los estudios adicionales deben comparar directamente el manejo de contingencias con los otros enfoques psicosociales.
El uso inadecuado de psicoestimulantes es una carga médica y social en continuo crecimiento. No existen pruebas que validen la eficacia de la farmacoterapia. Las intervenciones psicosociales podrían ser un enfoque válido para ayudar a los pacientes a reducir o interrumpir el consumo de fármacos.
Evaluar los efectos de las intervenciones psicosociales para el uso inadecuado de psicoestimulantes en adultos.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Drogas y Alcohol (Cochrane Drugs and Alcohol Group) (vía CRSLive); Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; CINAHL; Web of Science y PsycINFO, desde su inicio hasta noviembre 2015. También se hicieron búsquedas de estudios en curso y no publicados vía ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov) y la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (apps.who.int/trialsearch/).
Todas las búsquedas incluyeron literatura en idiomas diferentes al inglés. Se realizaron búsquedas manuales en las referencias de las revisiones sistemáticas relacionadas con el tema y los estudios incluidos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios que compararon cualquier intervención psicosocial sin intervención, el tratamiento habitual (TH) o una intervención diferente en adultos con uso inadecuado o dependencia de psicoestimulantes.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.
Se incluyó un total de 52 ensayos (6923 ensayos participantes).
Las intervenciones psicosociales consideradas en los estudios fueron: terapia cognitivoconductual (19 estudios), manejo de contingencias (25 estudios), entrevistas motivacionales (cinco estudios), terapia interpersonal (tres estudios), terapia psicodinámica (un estudio), facilitación de 12 pasos (cuatro estudios).
Se consideró que la mayoría de los estudios estaban en riesgo poco claro de sesgo de selección; el cegamiento del personal y los participantes no fue posible para el tipo de intervención, de manera que todos los estudios estuvieron en alto riesgo de sesgo de rendimiento con respecto a los resultados subjetivos; la mayoría de los estudios no especificó si los evaluadores de resultados fueron cegados. Se considera improbable que los resultados objetivos se vieran influidos por la falta de cegamiento.
Las comparaciones realizadas fueron: cualquier intervención psicosocial versus ninguna intervención (32 estudios), cualquier intervención psicosocial versus TH (seis estudios) y una intervención psicosocial versus una intervención psicosocial alternativa (13 estudios). Cinco de los estudios incluidos no aportaron datos útiles para la inclusión en la síntesis estadística.
En comparación con ninguna intervención, se encontró que cualquier terapia psicosocial: redujo la tasa de abandonos (cociente de riesgos [CR]: 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a -0,91; 24 estudios, 3393 participantes, pruebas de calidad moderada); aumentó la abstinencia continua al final del tratamiento (CR: 2,14; IC del 95%: 1,27 a -3,59; ocho estudios, 1241 participantes, pruebas de calidad moderada); no aumentó significativamente la abstinencia continua en el seguimiento más prolongado (CR: 2,12; IC del 95%: 0,77 a -5,86; cuatro estudios, 324 participantes, pruebas de baja calidad); aumentó significativamente el período más prolongado de abstinencia: (diferencia de medias estandarizada [DME]: 0,48; IC del 95%: 0,34 a 0,63; 10 estudios, 1354 participantes, pruebas de alta calidad). Sin embargo, debe observarse que en la gran mayoría de los estudios, en esta comparación, la terapia psicosocial específica evaluada en el brazo experimental se administró como complemento al tratamiento habitual o a otro tratamiento psicosocial o farmacológico específico en ambos grupos. Por lo tanto, muchos de los grupos control en esta comparación no estaban realmente sin tratamiento. Recibir cierta cantidad de tratamiento no es lo mismo que no recibir ninguna intervención, por eso podría alegarse que el efecto general de la terapia psicosocial experimental podría ser más pequeño si se administra como complemento al TH o a otra intervención que si se administra a los participantes que no reciben ninguna intervención; este hecho podría implicar una magnitud más pequeña del efecto de la intervención psicosocial cuando se administra como complemento.
En comparación con el TH, cualquier terapia psicosocial redujo la tasa de abandonos (CR: 0,72; IC del 95%: 0,59 a 0,89; seis estudios, 516 participantes, pruebas de calidad moderada), no aumentó la abstinencia continua al final del tratamiento (CR: 1,27; IC del 95%: 0,94 a 1,72; dos estudios, 224 participantes, pruebas de mala calidad), no aumentó el período más prolongado de abstinencia (DM -3,15 días, IC del 95%: -10,35 a 4,05; un estudio, 110 participantes, pruebas de baja calidad). Ningún estudio en esta comparación evaluó el resultado de la abstinencia continua en el seguimiento más prolongado.
Hubo pocos estudios que compararon dos o más intervenciones psicosociales, con un tamaño de la muestra pequeño y una considerable heterogeneidad en cuanto a los tipos de intervenciones evaluadas. Ninguno informó resultados significativos.
Ninguno de los estudios informó efectos perjudiciales relacionados con las intervenciones psicosociales.