Lo que se deseaba conocer
La pérdida de peso, la desnutrición y la deshidratación son problemas frecuentes en los pacientes con demencia y se pueden presentar en cualquier estadio de la enfermedad. Los pacientes con demencia a menudo presentan síntomas psicológicos o conductas que hacen que ingieran menos alimentos y beban menos líquidos. En estadios tardíos de la enfermedad, se tornan dependientes de otros para ayudarles a comer o beber. Se deseaba investigar cómo hacer que los pacientes con demencia coman y beban lo más adecuadamente posible. Se buscaron estudios que cambiaron la forma en que se presentan los alimentos y las bebidas a los pacientes con demencia y estudios que intentaron cambiar la conducta de los pacientes con demencia o de quienes los ayudan a comer. A estas modificaciones se las denominó ambientales y conductuales respectivamente, aunque algunas intervenciones incluyen ambos aspectos. El interés principal era el efecto sobre cuánto comían y bebían los pacientes con demencia y sobre las medidas de un buen estado nutricional (p.ej. el peso corporal o el índice de masa corporal [IMC]), pero también se buscaron los efectos sobre las conductas alimentarias, los síntomas de la demencia y la calidad de vida.
Cómo se trató de responder a la pregunta
Se buscaron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA) que fueran relevantes para la pregunta. En estos ensayos, en algunos pacientes con demencia se planificó realizar una modificación ambiental o conductual para mejorar la ingesta de alimentos y de líquidos y luego se compararon con otros individuos que no habían recibido la intervención (el grupo control). Se decidió al azar quién recibiría la intervención y quién no. Se encontraron nueve ECA para incluir en la revisión. En total se incluyeron 1502 pacientes en estos ensayos. Los pacientes presentaban diversos grados de demencia, probablemente debido por lo general a la enfermedad de Alzheimer. Siete de los ensayos se realizaron en centros de atención. En un ensayo, a los pacientes se les dieron aperitivos extra entre las comidas y se les animó a comerlos. En tres ensayos, a los pacientes con demencia se les brindó educación acerca de la dieta y la alimentación. En dos ensayos, a los pacientes con demencia se les enseñó aptitudes que les ayudaran a comer de forma independiente. En tres ensayos, se brindó entrenamiento a los cuidadores responsables de ayudar a comer a los pacientes con demencia.
Lo que se determinó
Todos los ensayos encontrados estudiaron diferentes intervenciones y midieron los efectos de diferentes maneras. En general, los ensayos fueron pequeños y tuvieron problemas con la forma de realización, lo que redujo la confianza en los resultados. En el caso de algunas intervenciones la calidad de la evidencia fue tan baja que no fue posile establecer conclusiones. En otras, hubo una combinación de efectos positivos y negativos.
Lo que se concluyó
Debido a la cantidad y la calidad de la evidencia encontrada, en este momento no es posible identificar alguna modificación ambiental ni conductual específica para mejorar la ingestión de alimentos y líquidos en los pacientes con demencia.
Debido a la cantidad y la calidad de la evidencia actualmente disponible, no se puede identificar una modificación específica ambiental ni conductual para mejorar la ingestión de alimentos y líquidos en los pacientes con demencia.
La pérdida de peso, la desnutrición y la deshidratación son problemas frecuentes en los pacientes con demencia. Se puede considerar que las modificaciones ambientales, como el cambio de la rutina, el lugar o el ambiente en el horario de la comida o las modificaciones conductuales, como la educación o el entrenamiento de los pacientes con demencia o de los cuidadores, tratan de mejorar la ingesta de alimentos y líquidos, así como el estado nutricional de los pacientes con demencia.
Primarios: Evaluar los efectos de las modificaciones ambientales y conductuales sobre la ingesta de alimentos y líquidos y el estado nutricional de los pacientes con demencia. Secundarios: Evaluar los efectos de las modificaciones ambientales o conductuales con respecto a la nutrición sobre la conducta a la hora de comer, los resultados cognitivos y funcionales y la calidad de vida, en ámbitos específicos (es decir, atención domiciliaria, atención residencial y centros geriátricos) en diferentes estadios de la demencia. Evaluar las consecuencias o los efectos adversos de las intervenciones incluidas.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Specialized Register of Cochrane Dementia and Cognitive Improvement) (ALOIS), MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL, ClinicalTrials.gov y en el World Health Organization (WHO) portal/ICTRP el 17 de enero de 2018. Se examinaron las listas de referencias de otras revisiones y de artículos incluidos.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que investigaron las intervenciones diseñadas para modificar el ambiente a la hora de comer de los pacientes con demencia, modificar la conducta a la hora de comer de los pacientes con demencia o de los cuidadores, o ambos, con la intención de mejorar la ingesta de alimentos y líquidos. Se incluyeron pacientes con cualquier subtipo común de demencia.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los ensayos incluidos. La calidad de la evidencia para cada resultado se evaluó mediante el enfoque GRADE.
Se incluyeron nueve estudios que investigaron 1502 pacientes. Tres estudios investigaron explícitamente a participantes con enfermedad de Alzheimer; seis no especificaron el tipo de demencia. Cinco estudios presentaron medidas claras para identificar la gravedad de la demencia al inicio y en general se consideraron estadios muy leves a graves. Las intervenciones y las medidas de resultados fueron diversas. La calidad general de la evidencia fue principalmente baja a muy baja.
Un estudio aplicó las modificaciones ambientales y conductuales proporcionando productos alimenticios adicionales entre las comidas y estímulo personal para consumirlos. El grupo control no recibió intervención. Las diferencias entre los grupos fueron muy pequeñas y la calidad de la evidencia de este estudio fue muy baja, de manera que no hay seguridad de que haya efectos con esta intervención.
Los ocho estudios restantes aplicaron modificaciones conductuales.
Tres estudios proporcionaron educación nutricional y programas de promoción nutricional. Los grupos control no recibieron estos programas. Después de 12 meses, el grupo de intervención mostró una ingesta proteica diaria ligeramente mayor (diferencia de medias [DM] 0,11 g/kg; intervalo de confianza [IC] del 95% -0,01 a 0,23; n = 78, un estudio; evidencia de baja calidad), pero no hubo evidencia clara de una diferencia en el estado nutricional evaluado con el índice de masa corporal (IMC) (DM -0,26 kg/m² que favorece al control; IC del 95%: -0,70 a 0,19; n = 734, dos estudios; evidencia de calidad moderada), el peso corporal (DM -1,60 kg que favorece al control; IC del 95%: -3,47 a 0,27; n = 656, un estudio; evidencia de calidad moderada) ni en la puntuación en la Mini Nutritional Assessment (MNA) (DM -0,10 que favorece al control; IC del 95%: -0,67 a 0,47; n = 656, un estudio; evidencia de baja calidad). Después de seis meses, el grupo de intervención de un estudio tenía un IMC (DM -1,79 kg/m² que favorece al control; IC del 95%: -1,28 a -2,30; n = 52, un estudio; evidencia de calidad moderada) y un peso corporal (DM -8,11 kg que favorece al control; IC del 95%: -2,06 a -12,56; n = 52, un estudio; evidencia de calidad moderada) ligeramente menores. Este tipo de intervención puede tener un efecto positivo pequeño sobre el consumo de alimentos, pero poco o ningún efecto, o un efecto negativo, sobre el estado nutricional.
Dos estudios compararon programas de entrenamiento en habilidades individuales de alimentación. En un estudio el grupo control no recibió entrenamiento y en el otro estudio el grupo control recibió un programa de entrenamiento en habilidades individuales de alimentación diferentes. En ambas comparaciones la calidad de la evidencia fue muy baja y no hay mucha seguridad sobre si estas intervenciones tienen algún efecto.
Un estudio investigó el entrenamiento general del personal de enfermería para impartir el conocimiento sobre cómo alimentar a los pacientes con demencia y mejorar las actitudes hacia los pacientes con demencia. Nuevamente, la calidad de la evidencia fue muy baja por lo que no se puede tener seguridad sobre algún efecto.
Dos estudios investigaron la retroalimentación positiva táctil o verbal de los cuidadores mientras alimentaban a los participantes. Después de tres semanas, el grupo de intervención presentó un aumento de las calorías consumidas por comida (DM 200 kcal; IC del 95%: 119,81 a 280,19; n = 42, un estudio; evidencia de baja calidad) y las proteínas consumidas por comida (DM 15 g; IC del 95%: 7,74 a 22,26; n = 42, un estudio; evidencia de baja calidad). Esta intervención puede aumentar ligeramente el consumo de alimentos y líquidos; no se evaluó el estado nutricional.
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