Prueba de lipoarabinomanano en flujo urinario lateral (LAM-FL) para el diagnóstico de la tuberculosis en pacientes que conviven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)

Antecedentes

La tuberculosis (TB) es una causa frecuente de muerte en los pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), aunque el diagnóstico es difícil y depende de la prueba para la TB en el esputo y otros sitios, que pueden demorar semanas para proporcionar los resultados. Una prueba rápida, exacta e inmediata podría reducir los retrasos en el diagnóstico, permitir que el tratamiento comience con prontitud y mejorar el vínculo entre el diagnóstico y el tratamiento.

Prueba evaluada por esta revisión

La prueba de lipoarabinomanano en flujo urinario lateral (LAM-FL, Alere DetermineTM TB LAM Ag, Alere Inc, Waltham, MA, EE.UU.) es una prueba inmediata y comercialmente disponible para la TB activa (TB pulmonar y extrapulmonar). La prueba detecta el lipoarabinomanano (LAM), un componente de las paredes de las células bacterianas, que está presente en algunos pacientes con TB activa. La prueba se realiza mediante la colocación de orina en el extremo de una tira reactiva y los resultados aparecen como una línea (o sea, una banda) sobre la tira si existe presencia de tuberculosis. La prueba es sencilla, no requiere equipos especiales y muestra los resultados en 25 minutos. Durante el período en el que se realizó la revisión, el fabricante emitió recomendaciones nuevas para definir una prueba positiva. Se recopilaron los datos basados en las recomendaciones originales y en las nuevas

Objetivos

El objetivo fue observar cuán exacta fue la LAM-FL para diagnosticar la TB en pacientes que conviven con el VIH y tienen síntomas de TB, y cuán exacta fue la LAM-FL para diagnosticar la TB en pacientes que conviven con el VIH y que son sometidos a pruebas de cribado para la TB, tuvieran o no síntomas de TB.

Resultados principales

Se examinaron las pruebas hasta el 5 de febrero 2015 y se incluyeron 12 estudios: seis estudios evaluaron la LAM-FL para el diagnóstico de la TB y seis estudios evaluaron la prueba para el cribado de la TB. Todos los estudios se realizaron en países de ingresos bajos o medios.

Calidad de las pruebas

La calidad se evaluó mediante la descripción de la forma en la que los participantes fueron seleccionados para los estudios, los detalles de la prueba y los estándares de referencia (la prueba de referencia), así como el flujo del estudio y el momento de realización, mediante el enfoque estándar QUADAS 2. Pocos estudios utilizaron múltiples tipos de especímenes para el estándar de referencia (estándar de calidad más alta) y la mayoría dependió del cultivo de esputo solo (estándar de calidad inferior), lo cual puede haber afectado los resultados.

¿Qué significan estos resultados?

En una población de 1000 individuos con pruebas positivas para el VIH y síntomas de TB, de los cuales 300 en realidad tienen TB, la prueba identificará correctamente a 135 pacientes como con TB, aunque omitirá a los 165 pacientes restantes; para las 700 personas que no tienen TB, la prueba identificará correctamente a 644 personas como sin TB, aunque clasificará de forma errónea a 56 como con TB.

La sensibilidad de la prueba es mayor en los pacientes que conviven con el VIH, presentan recuentos bajos de células CD4 y están en riesgo de enfermedades potencialmente mortales. En los pacientes con CD4 ≤ 100 células por µl, la sensibilidad de la LAM-LF fue del 56% (41% a 70%) versus 26% (16% a 46%) en los pacientes con un recuento de CD4 > 100 células por µl.

Si la prueba se utiliza para el cribado de la TB en pacientes con pruebas positivas para el VIH, en una población de 1000 en la que diez en realidad tienen TB, la LAM-FL identificará correctamente a ninguno de diez o a hasta cuatro de los diez; por otro lado, la prueba omitirá de seis a diez pacientes con TB; en los 990 restantes que no tienen TB, la prueba identificará correctamente de 931 a 941 personas como sin TB, mientras que clasificará de forma errónea de 49 a 59 como con TB.

Limitaciones

Las limitaciones principales de la revisión fueron el uso de un estándar de referencia de calidad inferior en la mayoría de los estudios incluidos, y el escaso número de estudios y participantes incluidos en los análisis. Los resultados, por tanto, deben ser interpretados con cautela.

Conclusiones

En esta revisión Cochrane se encontró que la LAM-FL, ya sea utilizada para el diagnóstico o para el cribado, tiene una sensibilidad baja para detectar la TB. Sin embargo, en los pacientes con pruebas positivas para el VIH y recuentos bajos de CD4 que presentan enfermedad grave, la LAM-FL puede ayudar al diagnóstico de la TB.

Conclusiones de los autores: 

Se encontró que la LAM-FL tiene baja sensibilidad para detectar la TB en adultos que conviven con el VIH cuando la prueba se utiliza para el diagnóstico o el cribado. Para el diagnóstico de la TB, la combinación de la LAM-FL con microscopía de esputo indica un aumento de la sensibilidad para la TB en comparación con cualquiera de las pruebas solas, pero con una disminución en la especificidad. En los pacientes con pruebas positivas para el VIH y recuentos de CD4 bajos que presentan enfermedad grave, la LAM-FL puede ayudar al diagnóstico de la TB.

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Antecedentes: 

La detección rápida de la tuberculosis (TB) en pacientes que conviven con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es una prioridad de salud global. La tuberculosis asociada con el VIH puede tener cuadros clínicos diferentes y su diagnóstico es desafiante. Las pruebas de esputo convencionales tienen una sensibilidad reducida en los individuos con pruebas positivas para el VIH, que presentan tasas mayores de tuberculosis extrapulmonar en comparación con los individuos con pruebas negativas para el VIH. La prueba de lipoarabinomanano en flujo urinario lateral (LAM-FL) es una prueba nueva e inmediata disponible comercialmente que detecta el lipoarabinomanano (LAM), un lipopolisacárido presente en las paredes de las células micobacterianas, en pacientes con TB activa.

Objetivos: 

Evaluar la exactitud de la LAM-FL para el diagnóstico de la TB activa en adultos con pruebas positivas para el VIH que presentan signos y síntomas sugestivos de TB (diagnóstico de la TB).
Evaluar la exactitud de la LAM-FL como una prueba de cribado para la TB activa en adultos con pruebas positivas para el VIH, independientemente de los signos y síntomas sugestivos de TB (cribado de la TB).

Estrategia de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos sin restricciones de idioma el 5 de febrero de 2015: registro especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Infecciosas (Cochrane Infectious Diseases Group); MEDLINE (PubMed,1966); EMBASE (OVID, desde 1980); Science Citation Index Expanded (SCI-EXPANDED, desde 1900), Conference Proceedings Citation Index-Science (CPCI-S, desde 1900), y en BIOSIS Previews (desde 1926) (las tres utilizando Web of Science platform; MEDION; LILACS (BIREME, desde 1982); SCOPUS (desde 1995); el metaRegister of Controlled Trials (mRCT); el portal de búsqueda de la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform (WHO ICTRP); y ProQuest Dissertations & Theses A&l (desde 1861).

Criterios de selección: 

Los tipos de estudio elegibles incluyeron ensayos controlados aleatorios, estudios transversales y estudios de cohortes que determinaron la exactitud de la LAM-FL para la TB en comparación con un estándar de referencia microbiológica (cultivo o prueba de amplificación de ácido nucleico de cualquier sitio del cuerpo). Un estándar de referencia de calidad más alta es uno en el que se evaluaron dos o más tipos de espécimen para la TB, y un estándar de referencia de calidad inferior es uno en el que solamente se evaluó un tipo de espécimen para la TB. Los participantes fueron pacientes con pruebas positivas para el VIH, con 15 años de edad o más.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron de forma independiente los datos de cada estudio incluido mediante un formulario estandarizado. La calidad de los estudios se evaluó mediante la herramienta Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2 (QUADAS-2). La prueba se evaluó en dos puntos de corte diferentes: (grado 1 ó 2; según la escala de la tarjeta de referencia de cinco bandas de intensidad). La mayoría de los análisis utilizaron el grado 2, el punto de corte recomendado actualmente por el fabricante para la positividad. Se realizaron metanálisis para calcular la sensibilidad y la especificidad agrupadas mediante el modelo de efectos aleatorios de dos variables y los modelos se calcularon mediante un enfoque bayesiano. Se determinó la exactitud de la LAM-FL combinada con microscopía de esputo o Xpert® MTB/RIF. Además, se exploró la influencia del recuento de CD4 en las estimaciones de la exactitud. La calidad de las pruebas se evaluó mediante el enfoque Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 estudios: seis estudios evaluaron la LAM-FL para el diagnóstico de la TB y seis estudios evaluaron la prueba para el cribado de la TB. Todos los estudios fueron estudios transversales o de cohortes. Los estudios para el diagnóstico de la TB se realizaron en gran parte en enfermos hospitalizados (rango mediano de CD4: 71 a 210 células por µl) y los estudios para el cribado de la TB se realizaron en gran parte en pacientes ambulatorios (rango mediano de CD4: 127 a 437 células por µl). Todos los estudios se realizaron en países de ingresos bajos o medios. Solamente dos estudios para el diagnóstico de la TB (33%) y un estudio para el cribado de la TB (17%) utilizaron un estándar de referencia de calidad más alta.

LAM-FL para el diagnóstico de la TB (valor de corte de grado 2): los metanálisis mostraron una sensibilidad y especificidad medianas agrupadas (intervalo de confianza [IC] creíble del 95%) del 45% (29% a 63%) y el 92% (80% a 97%), (cinco estudios, 2313 participantes, 35% con TB, pruebas de baja calidad). La sensibilidad agrupada de una combinación de LAM-FL y microscopía de esputo (cualquier prueba positiva) fue del 59% (47% a 70%), que representó un aumento del 19% (4% a 36%) sobre la microscopía de esputo sola, mientras que la especificidad agrupada fue del 92% (73% a 97%), que representó una disminución del 6% (1% a 24%) al tener en cuenta la microscopía de esputo sola (cuatro estudios, 1876 participantes, 38% con TB). La sensibilidad agrupada de una combinación de LAM-FL y esputo Xpert® MTB/RIF (cualquier prueba positiva) fue del 75% (61% a 87%) y representó un aumento del 13% (1% a 37%) sobre la Xpert® MTB/RIF sola. La especificidad agrupada fue del 93% (81% a 97%) y representó una disminución del 4% (1% a 16%) al tener en cuenta la Xpert® MTB/RIF sola (tres estudios, 909 participantes, 36% con TB). La sensibilidad y la especificidad agrupadas de la LAM-FL fueron del 56% (41% a 70%) y del 90% (81% a 95%) en los participantes con un recuento de CD4 menor o igual a 100 células por µl (cinco estudios, 859 participantes, 47% con TB) versus el 26% (16% a 46%) y el 92% (78% a 97%) en los participantes con un recuento de CD4 mayor de 100 células por µl (cinco estudios, 1410 participantes, 30% con TB).

LAM-FL para el cribado de la TB (valor de corte de grado 2): para los estudios individuales, las estimaciones de la sensibilidad (IC del 95%) fueron del 44% (30% a 58%), 28% (16% a 42%) y 0% (0% a 71%) y las estimaciones de la especificidad correspondientes fueron del 95% (92% a 97%), 94% (90% a 97%) y 95% (92% a 97%) (tres estudios, 1055 participantes, 11% con TB, pruebas de muy baja calidad). Hubo datos limitados para los análisis adicionales.

Las limitaciones principales de la revisión fueron el uso de un estándar de referencia de calidad inferior en la mayoría de los estudios incluidos, y el escaso número de estudios y participantes incluidos en los análisis. Los resultados, por tanto, deben ser interpretados con cautela.

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