Ejercicios de deglución para influir en la deglución después del tratamiento en personas tratadas por cáncer de cabeza y cuello en etapa avanzada

Pregunta de la revisión

Establecer la evidencia de los efectos de los ejercicios terapéuticos de deglución, realizados antes, durante y/o inmediatamente después del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, sobre la deglución.

Antecedentes

La dificultad para tragar (disfagia) suele producirse como resultado del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. Puede ser temporal, como resultado de una boca seca o de la irritación del revestimiento de la boca durante el tratamiento, o permanente debido a un estrechamiento (estenosis) de la garganta después de una cirugía y/o radioterapia. Realizar ejercicios de deglución antes, durante y/o inmediatamente después del tratamiento con CCC puede prevenir la aparición de disfagia o reducir su gravedad.

Los médicos que tratan la disfagia en pacientes con cáncer de cabeza y cuello carecen de guías basadas en evidencia, por lo que resulta difícil determinar qué intervenciones son adecuadas, pero muchos terapeutas del habla y el lenguaje alientan a los pacientes a realizar ejercicios intensivos durante el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, basándose en el principio de "úsalo o piérdelo".

Características de los estudios

Se incluyeron seis estudios con 326 participantes que realizaron ejercicios terapéuticos antes, durante y/o después del tratamiento de CCC. No se pudieron combinar los resultados de los estudios debido a la variación del cáncer de los participantes, sus tratamientos, los resultados medidos y las herramientas utilizadas para evaluarlos, así como los diferentes puntos temporales de las pruebas. Los investigadores han comparado: (i) ejercicios terapéuticos versus tratamiento habitual (TH); (ii) ejercicios terapéuticos versus terapia falsa; (iii) ejercicios terapéuticos más TH versus TH. Los ejercicios terapéuticos variaron en su diseño, tiempo e intensidad. La TH implicaba el manejo de la disfagia de los pacientes cuando se producía, incluyendo la inserción de un tubo para la alimentación no oral.

Resultados clave

La evidencia está actualizada hasta el 1 de julio de 2016.

No se encontró evidencia de que los ejercicios terapéuticos fueran mejores que el TH, o cualquier otro tratamiento, para mejorar la seguridad y la eficiencia de la deglución oral (el resultado principal) para mejorar cualquiera de los resultados secundarios. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para llegar a una conclusión clara acerca de los efectos de la realización de ejercicios terapéuticos antes, durante o inmediatamente después del tratamiento con CCC en la prevención o la reducción de la disfagia. Los estudios tenían un número reducido de participantes, utilizaban intervenciones complejas y variaban en la elección de los resultados medidos, lo que hacía difícil sacar conclusiones fiables. No se comunicaron eventos adversos directamente atribuibles a la intervención (ejercicios de deglución).

Calidad de la evidencia

La calidad actual de la evidencia que apoya el uso de ejercicios terapéuticos antes, durante y/o inmediatamente después del tratamiento de CCC para prevenir/reducir la disfagia es muy baja. Se necesitan estudios mejor diseñados y rigurosos con un mayor número de participantes y variables de valoración y medidas de resultados acordados para poder sacar conclusiones claras.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró evidencia de que la realización de ejercicios terapéuticos antes, durante y/o inmediatamente después del tratamiento de CCC produzca una mejora en la deglución oral. Esta ausencia de evidencia puede deberse al reducido número de participantes en los ensayos, lo que da lugar a un poder insuficiente para detectar cualquier diferencia. Los datos de los ensayos identificados no pudieron combinarse debido a las diferencias en la elección de los resultados principales y en los instrumentos de medición utilizados para evaluarlos, así como a las diferencias en la línea de base y las variables de valoración entre los estudios.

Es esencial diseñar y realizar estudios con un mayor rigor metodológico. Es necesario que haya un acuerdo sobre los resultados principales claves, la elección de herramientas de evaluación validadas para medirlos y los puntos temporales en los que se realizan esas mediciones.

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Antecedentes: 

El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello se ha desarrollado en la última década, con mejores tasas de mortalidad y supervivencia, pero los tratamientos suelen provocar disfagia (una dificultad para deglutir) como efecto secundario. Esto puede ser agudo, resolviéndose después del tratamiento, o permanecer como una secuela negativa a largo plazo del tratamiento del cáncer de cabeza y cuello (CCC). Las intervenciones para contrarrestar los problemas asociados con la disfagia incluyen ejercicios de deglución o modificación de la dieta (textura del bolo, tamaño), o ambos.

Objetivos: 

Determinar los efectos de los ejercicios terapéuticos, realizados antes, durante y/o inmediatamente después del tratamiento con CCC, sobre la deglución, la aspiración y los eventos adversos como infecciones respiratorias, neumonía por aspiración y pérdida profunda de peso, en personas tratadas de forma curativa por carcinoma de células escamosas de la cabeza y el cuello en estadio avanzado (estadio III, estadio IV).

Métodos de búsqueda: 

El Especialista en Información ORL Cochrane buscó en el Registro de Ensayos en ORL; Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2016, número 6); MEDLINE; PubMed; Embase; CINAHL; LILACS; KoreaMed; IndMed; PakMediNet; Web of Science; ClinicalTrials.gov; ICTRP; speechBITE; Google Scholar; Google y fuentes adicionales de ensayos publicados y no publicados. La fecha de la búsqueda fue el 1 de julio de 2016.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de adultos con cáncer de cabeza y cuello (estadio III, estadio IV) que se sometieron a ejercicios terapéuticos para la deglución antes, durante y/o inmediatamente después del tratamiento de CCC para ayudar a producir una deglución segura y eficiente. La comparación principal fue ejercicios terapéuticos contra el tratamiento habitual (TH). Otros posibles pares de comparación incluían: ejercicios terapéuticos contra ejercicios falsos y ejercicios terapéuticos más TH contra TH. El TH consistía en el manejo reactivo de la disfagia de un paciente, cuando esto ocurría. Cuando era grave, esto incluía la inserción de una gastroscopia endoscópica percutánea o una sonda nasogástrica para la alimentación no oral.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Los principales resultados fueron: la seguridad y la eficiencia de la deglución oral, medida por la reducción/no aspiración; las medidas de la eficiencia de la deglución orofaríngea (OPSE), tomadas de estudios de deglución por videofluoroscopia; y los eventos adversos, como infecciones respiratorias, neumonía por aspiración y pérdida profunda de peso. Los resultados secundarios fueron el tiempo para recuperar la función (deglución); los cambios autoinformados en la calidad de vida; los cambios en el bienestar psicológico - depresión, ansiedad y estrés; la satisfacción del paciente con la intervención; el cumplimiento de la intervención por parte del paciente; y el coste-efectividad de la intervención.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis estudios (comunicados en siete trabajos) con 326 participantes cuyas edades oscilaban entre los 39 y los 83 años, con un sesgo de género hacia los hombres (del 73% al 95% en los estudios), lo que refleja las características de los pacientes con CCC. El riesgo de sesgo en los estudios fue generalmente alto.

No se agruparon los datos de los estudios debido a las diferencias significativas en las intervenciones y los resultados evaluados. Se encontró una falta de estandarización y consistencia en los resultados medidos y las variables de valoración con los que fueron evaluados.

No se encontró evidencia de que los ejercicios terapéuticos fueran mejores que el TH, o cualquier otro tratamiento, para mejorar la seguridad y la eficiencia de la deglución oral (el resultado principal) para mejorar cualquiera de los resultados secundarios.

Utilizando el sistema GRADE, se clasificó la calidad general de la evidencia para cada resultado como muy baja, debido al número limitado de ensayos y su baja calidad. No se comunicaron eventos adversos directamente atribuibles a la intervención (ejercicios de deglución).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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