Ésteres de ácido fumárico por vía oral para el tratamiento de la psoriasis

Antecedentes

La psoriasis es una afección inflamatoria de la piel a largo plazo que puede reducir notablemente la calidad de vida de los individuos afectados. A los pacientes con psoriasis moderada a grave, se les prescriben con frecuencia tratamientos administrados por vía oral (tratamientos orales) como el metotrexato, la ciclosporina y la acitretina. Los ésteres de ácido fumárico (EAF) por vía oral están autorizados para el tratamiento de la psoriasis en Alemania, aunque aún no se han autorizado en la mayoría de los países restantes. Lo anterior significa que a los pacientes se les ofrecen opciones de tratamiento diferentes en diferentes países.

Pregunta de la revisión

¿Cuál es la evidencia disponible sobre los efectos beneficiosos y los riesgos del uso de los EAF para tratar la psoriasis?

Características de los estudios

La revisión incluyó seis ensayos controlados aleatorizados (ECA) con 544 participantes. Cinco ECA compararon EAF con placebo y uno comparó EAF con metotrexato. Los resultados que se deseaba medir fueron el Psoriasis Area and Severity Index (PASI), que es una puntuación de la gravedad de la psoriasis, y la proporción de participantes que interrumpieron el tratamiento debido a efectos adversos que fueran frecuentes pero suficientemente graves como para interrumpir el fármaco como la diarrea grave, las infecciones o las neoplasias malignas cutáneas.

Resultados clave

Fue difícil agrupar y comparar los resultados porque las medidas de resultado fueron diferentes entre los estudios. Tres estudios informaron un efecto beneficioso significativo con los EAF en comparación con placebo después de 12 a 16 semanas de tratamiento, aunque no fue posible combinar estos resultados en un análisis estadístico para mostrar la diferencia general. Los estudios incluidos no examinaron de forma completa las probabilidades de interrupción del tratamiento con los EAF debido a los efectos adversos, por lo que este resultado es incierto. Un estudio demostró que los individuos que toman EAF tienen casi cinco veces más probabilidades de desarrollar efectos adversos molestos; los más comunes fueron diarrea y calambres abdominales, rubor, pérdida reversible de proteínas en la orina y niveles elevados de células sanguíneas eosinófilas. Dos ECA fueron suficientemente similares para permitir la combinación de los resultados y se encontró que los EAF fueron mejores que placebo cuando se midió según la proporción de individuos que experimentaron al menos una mejoría del 50% en la puntuación de la gravedad de la psoriasis. Un estudio informó una mejoría en la calidad de vida de los individuos con los EAF en comparación con placebo, aunque no fue posible calcular la importancia de esta diferencia. El efecto beneficioso de los EAF fue similar al del metotrexato después de 12 semanas, al comparar los cambios en la gravedad de la enfermedad desde el principio hasta el final del ensayo. El número de individuos que experimentaron efectos adversos molestos con estos dos tratamientos no fue significativamente diferente. Los estudios incluidos, que fueron demasiado pequeños y de duración limitada para aportar evidencia acerca de los efectos tardíos o poco frecuentes, no informaron efectos adversos graves de los EAF.

Calidad de la evidencia

El riesgo de sesgo de los estudios, que significa cualquier factor que pueda desviar sistemáticamente los hallazgos de los resultados verdaderos, fue incierto en la mayoría de los estudios. Esto puede ser debido a que la mayoría de los estudios se realizaron hace décadas o se informaron de forma incompleta. Varios análisis que compararon EAF con placebo y metotrexato fueron limitados debido a que los estudios fueron pequeños o no proporcionaron suficiente información para establecer cómo se comparon estos tratamientos entre sí. Por lo tanto, la calidad general de la evidencia fue baja al comparar los EAF con placebo y muy baja al comparar los EAF con metotrexato.

Los ECA futuros deben utilizar medidas de resultado estándar de la psoriasis, incluida una escala validada de calidad de vida, para permitir la comparación y la combinación de los resultados. Deben ser de mayor duración o tener fases de seguimiento más largas para aportar evidencia acerca de cualquier efecto adverso tardío.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia sugiere que los EAF son superiores al placebo y posiblemente similares en eficacia al MTX para la psoriasis; sin embargo, la evidencia proporcionada en esta revisión fue limitada, y debe observarse que cuatro de los seis estudios incluidos eran resúmenes o informes breves, lo que restringió la presentación de informes de los estudios. Los EAF se asocian con efectos adversos molestos que incluyen rubor y trastorno gastrointestinal, aunque los estudios a corto plazo no informaron efectos adversos graves.

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Antecedentes: 

La psoriasis es una afección inflamatoria crónica de la piel que puede reducir notablemente la calidad de vida. Existen varios tratamientos sistémicos para la psoriasis moderada a grave, incluidos los ésteres de ácido fumárico (EAF) por vía oral. Dichos tratamientos contienen dimetil fumarato (DMF), el principio activo principal, y monoetil fumarato. Los EAF están autorizados para la psoriasis en Alemania, aunque se utilizan sin autorización en muchos países.

Objetivos: 

Evaluar los efectos y la seguridad de los ésteres de ácido fumárico por vía oral para la psoriasis.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 7 de mayo de 2015: el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), CENTRAL en la Cochrane Library (Número 4, 2015), MEDLINE (desde 1946), EMBASE (desde 1974) y LILACS (desde 1982). También se buscó en cinco registros de ensayos, y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y excluidos para obtener más referencias de ensayos controlados aleatorizados relevantes. Se realizaron búsquedas manuales en seis actas de congresos que no habían sido incluidas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Piel.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) de los EAF, incluida la monoterapia con DMF, en individuos de cualquier edad y sexo con diagnóstico clínico de psoriasis.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Los resultados primarios fueron la mejoría en la puntuación del Psoriasis Area and Severity Index (PASI) y la proporción de participantes que interrumpieron el tratamiento debido a los efectos adversos.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis estudios (dos informes completos, dos resúmenes, una comunicación breve y una carta), con un total de 544 participantes. El riesgo de sesgo fue incierto en varios estudios debido a la insuficiente información. Cinco estudios compararon EAF con placebo y un estudio comparó EAF con metotrexato. Todos los estudios informaron datos a las 12 a 16 semanas y no se identificaron estudios a más largo plazo. Cuando los EAF se compararon con placebo, no fue posible realizar el metanálisis para el resultado primario de la puntuación del PASI debido a que los tres estudios que evaluaron este resultado informaron los datos de manera diferente, aunque todos los estudios informaron una reducción significativa en las puntuaciones del PASI con los EAF. Sólo un estudio pequeño diseñado para la artritis psoriásica informó sobre el otro resultado primario de los participantes que interrumpieron el tratamiento debido a los efectos adversos (dos de 13 participantes con EAF en comparación con ninguno de los 14 participantes con placebo; riesgos relativos (RR) 5,36, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,28 a 102,1; 27 participantes; evidencia de muy baja calidad). Sin embargo, estos hallazgos son inciertos debido a su falta de direccionalidad y a un intervalo de confianza muy amplio. Dos estudios, con 247 participantes y ambos sólo informados como resúmenes, permitieron realizar un metanálisis para el PASI 50, que mostró la superioridad de los EAF sobre el placebo (RR 4,55; IC del 95%: 2,80 a 7,40; evidencia de baja calidad), con un PASI 50 combinada del 64% en los que recibieron EAF en comparación con un PASI 50 del 14% en los que recibieron placebo, lo que representa un número necesario a tratar para obtener un beneficio de 2. Los mismos estudios informaron que más participantes alcanzaron el PASI 75 con EAF, pero no se agruparon los datos debido a la significativa heterogeneidad; ninguno de los estudios midió el PASI 90. Un estudio informó una mejoría significativa en la calidad de vida (CdV) de los participantes con los EAF, medida con el Skindex-29. Sin embargo, no fue posible calcular la diferencia de medias debido al informe insuficiente en el resumen. Un mayor número de participantes experimentó efectos adversos, principalmente alteraciones gastrointestinales y sofocos, con los EAF (RR 4,72; IC del 95%: 2,45 a 9,08; un estudio, 99 participantes; evidencia de calidad moderada), que afectaron al 76% de los participantes a los que se les administró EAF y al 16% del grupo de placebo (lo que representa un número necesario para tratar el daño de 2). Los otros estudios informaron hallazgos similares o no informaron los efectos adversos en su totalidad.

Un estudio con 54 participantes comparó metotrexato (MTX) con EAF. La puntuación del PASI durante el seguimiento mostró la superioridad del MTX (diferencia media (DM) 3,80; IC del 95%: 0,68 a 6,92; 51 participantes; evidencia de muy baja calidad), pero la diferencia no fue significativa después del ajuste de la gravedad inicial de la enfermedad. La diferencia entre los grupos para la proporción de participantes que interrumpieron el tratamiento debido a efectos adversos fue incierta debido a la imprecisión (RR 0,19; IC del 95%: 0,02 a 1,53; un estudio, 51 participantes; evidencia de muy baja calidad). En general, el número de participantes que experimentaron efectos adversos molestos comunes no fue significativamente diferente entre los dos grupos; dichos efectos adversos afectaron al 89% del grupo de EAF en comparación con el 100% del grupo de MTX (RR 0,89; IC del 95%: 0,77 a 1,03; 54 participantes; evidencia de muy baja calidad). El rubor fue más frecuente en los que recibieron EAF, ya que afectó a 13 de 27 participantes en comparación con dos de 27 que recibieron MTX. No hubo diferencias significativas en el número de participantes que lograron un PASI 50; 75 y 90 en los dos grupos (evidencia de muy baja calidad), mientras que este estudio no midió el efecto de los tratamientos sobre la CdV. Los estudios incluidos no informaron efectos adversos graves de los EAF y fueron demasiado pequeños y de duración limitada para aportar evidencia sobre los efectos tardíos o poco frecuentes.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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