Médicos anestesistas versus enfermeras anestesistas para pacientes quirúrgicos

Antecedentes

Existe un aumento en la demanda de intervenciones quirúrgicas, presión sobre los profesionales sanitarios para reducir los costos y una insuficiencia prevista en el número de anestesistas médicamente capacitados. Esta revisión intentó considerar si las enfermeras anestesistas (sin calificaciones médicas) pueden proporcionar la anestesia de forma tan eficaz y segura como los anestesistas médicamente capacitados con adiestramiento especializado.

Características de los estudios

Las pruebas estaban actualizadas hasta el 13 de febrero de 2013. Se encontraron seis estudios relevantes, cinco de los cuales fueron estudios observacionales grandes realizados en los EE.UU. con un grupo de comparación y con duraciones de estudio de dos a 11 años, y uno fue un estudio mucho más pequeño de 12 semanas realizado en Haití. Hubo más de 1 500 000 participantes en los estudios. La información de estos estudios se tomó de las bases de datos de seguros estadounidenses (Medicare) y de los registros hospitalarios. El estudio pequeño se basó en la atención médica de urgencia después de los huracanes de 2008 en Haití.

Resultados clave

La mayoría de los estudios señaló que no hubo diferencias en el número de pacientes que murieron cuando la anestesia fue administrada por una enfermera anestesista o un anestesista médicamente capacitado. Un estudio señaló que hubo una menor tasa de muerte con las enfermeras anestesistas en comparación con los anestesistas médicamente capacitados. Un estudio señaló que el riesgo de muerte fue menor con las enfermeras anestesistas comparadas con los que fueron supervisados por un anestesista o trabajaban en un equipo de anestesia, aunque otro señaló que el riesgo de muerte fue mayor en comparación con el enfoque supervisado o de equipo. Otros estudios proporcionaron resultados variados. De manera similar, hubo variaciones entre los estudios para las tasas de complicaciones de los pacientes según el profesional que proporcionó la anestesia.

Calidad de la evidencia

Gran parte de los datos provinieron de bases de datos grandes, que pueden haber contenido inexactitudes en el informe. También puede haber diferencias importantes entre los pacientes que podrían tener que ver con la variación en los resultados de los estudios, por ejemplo, si los pacientes que estaban más enfermos fueron tratados por un anestesista médicamente capacitado o si las enfermeras anestesistas trabajaban en hospitales con menos recursos. Varios de los estudios consideraron estas diferencias potenciales en el análisis; sin embargo, no está claro si el análisis se realizó lo suficientemente bien como para poder tener confianza en los resultados. También hubo factores de confusión potenciales debido a las fuentes de financiamiento en algunos de estos estudios.

Conclusión

Como ninguno de los datos fue de calidad suficientemente alta y los estudios presentaron resultados poco consistentes, se concluye que a partir de las pruebas disponibles, no es posible determinar si hubo diferencias en la atención entre los anestesistas médicamente capacitados y las enfermeras anestesistas.

Conclusiones de los autores: 

No es posible hacer declaraciones definitivas acerca de la posible superioridad de un tipo de atención de anestesia sobre otro. La complejidad de la atención perioperatoria, la tasa intrínseca baja de complicaciones que se relacionan directamente con la anestesia y los efectos de confusión potenciales dentro de los estudios examinados (todos fueron no aleatorios) hacen que no sea posible proporcionar una respuesta definitiva a la pregunta de la revisión.

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Antecedentes: 

Con el aumento de las intervenciones quirúrgicas, la presión sobre los profesionales sanitarios para reducir los costos, y la insuficiencia prevista en el número de anestesistas médicamente capacitados, es importante considerar si los anestesistas no médicos (ANM) (que no tienen una calificación médica) pueden proporcionar servicios anestésicos equivalentes a los de los profesionales de la anestesia médicamente capacitados.

Objetivos: 

Evaluar la seguridad y la efectividad de diferentes profesionales de la anestesia para los pacientes a los que se les realizan procedimientos quirúrgicos bajo anestesia general, regional o epidural. El objetivo fue examinar los resultados de los estudios en países de todo el mundo (incluidos los países desarrollados y en desarrollo).

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE y CINAHL el 13 de febrero de 2014. Los términos de búsqueda fueron relevantes para la pregunta de la revisión y no se limitaron según el diseño o los resultados del estudio. También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos clínicos, se rastrearon las citas hacia adelante y hacia atrás y se buscó en la literatura gris.

Criterios de selección: 

Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorios (ECA), los estudios no aleatorios, los ensayos no aleatorios grupales y los diseños de estudio observacionales que tenían un grupo de comparación. Se incluyeron los estudios que compararon un anestésico administrado por un ANM que trabajaba de forma independiente con un anestésico administrado por un médico anestesista que trabajaba de forma independiente o por un ANM que trabajaba en equipo supervisado o dirigido por un médico anestesista.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos y, cuando fue necesario, establecieron contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Además de los procedimientos metodológicos estándar, la evaluación del riesgo de sesgo de los estudios no aleatorios se basó en la herramienta de riesgo de sesgo específica para los estudios no aleatorios presentada en la Reunión de Contribuyentes Cochrane del Reino Unido realizada en marzo de 2012. Se consideraron los casos mixtos y el tipo de procedimiento quirúrgico, la comorbilidad del paciente, el tipo de anestésico administrado y las características del hospital como posibles factores de confusión de los estudios y se valoró cuán bien los autores habían ajustado para estos factores de confusión.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis estudios no aleatorios con 1 563 820 participantes. Cinco fueron estudios de cohortes retrospectivas grandes que utilizaron los datos hospitalarios o administrativos recopilados de manera habitual en los Estados Unidos (EE.UU.). El sexto fue un estudio de cohortes más pequeño basado en la atención médica de urgencia en Haití. Dos estaban limitados a pacientes obstétricas, mientras que los otros incluyeron varios procedimientos quirúrgicos. No fue posible combinar los datos porque hubo cierto grado de heterogeneidad entre los estudios incluidos.

Dos estudios no lograron encontrar una diferencia en el riesgo de muerte en las pacientes a las que se les realizó cesárea cuando la anestesia fue administrada por ANM en comparación con médicos anestesistas; ambos trabajaban de forma independiente. Un estudio no informó diferencias en la mortalidad entre los grupos de profesionales que trabajaban de forma independiente. Uno comparó el riesgo de mortalidad entre estados de los EE.UU. que eran o no "autónomos" con respecto a los requisitos federales de seguro para que los médicos anestesistas supervisaran o dirigieran a los ANM. Este estudio informó un menor riesgo de mortalidad para los ANM que trabajaban de forma independiente comparados con los médicos anestesistas que trabajaban de forma independiente en los estados "autónomos" y "no autónomos".

Un estudio informó un menor riesgo de mortalidad para los ANM que trabajaban de forma independiente comparados con los ANM supervisados o dirigidos. Uno informó un mayor riesgo de mortalidad para los ANM que trabajaban de forma independiente comparados con el grupo de ANM supervisados o dirigidos, pero no presentó pruebas estadísticas. Uno informó un menor riesgo de mortalidad en el grupo de ANM que trabajaba de forma independiente comparado con el grupo de ANM supervisados o dirigidos en ambos tipos de estados antes de de que se introdujera la regulación de "autonomía", pero un mayor riesgo de mortalidad en los estados "autónomos" después que se introdujera la regulación de "autonomía". Uno informó solamente una muerte y no pudo detectar un riesgo en la mortalidad. Uno informó que el riesgo de mortalidad e imposibilidad de rescate fue mayor para los ANM categorizados cuando no eran dirigidos que para los dirigidos por un ANM.

Tres estudios informaron el riesgo de complicaciones relacionadas con la anestesia para los ANM que trabajaban de forma independiente comparados con los médicos anestesistas que trabajaban de forma independiente. Dos no lograron encontrar una diferencia en el riesgo de complicaciones en las embarazadas a las que se les realizó cesárea. Uno no logró encontrar una diferencia en el riesgo de complicaciones entre los grupos de los estados "no autónomos". Este estudio informó un menor riesgo de complicaciones para los ANM que trabajaban de forma independiente que para los médicos anestesistas que trabajaban de forma independiente en los estados "autónomos" antes de que se introdujera la regulación de "autonomía", pero un riesgo mayor después, aunque estas diferencias no se probaron estadísticamente.

Dos estudios informaron que el riesgo de complicaciones generalmente fue menor para los ANM que trabajaban de forma independiente que en el grupo de ANM que trabajaban supervisados o en equipo, pero no se informó la realización de pruebas estadísticas. Uno no informó pruebas de un aumento del riesgo de complicaciones posoperatorias en un grupo de ANM no dirigido versus un grupo de ANM dirigido.

El riesgo de sesgo y la evaluación de los factores de confusión fueron particularmente importantes en esta revisión. Hubo preocupación con respecto al uso de datos de investigación habituales y la exactitud probable de dichas bases de datos para determinar los grupos de intervención y control, por lo que cuatro estudios se calificaron de riesgo medio de falta de exactitud, uno de bajo riesgo y uno, sobre el que no hubo detalles suficientes, de riesgo incierto. Aunque era de esperar que la mortalidad se hubiera informado con exactitud en los sistemas de registro, se considera que es posible que el informe de las complicaciones no sea tan exacto ya que dependía de códigos. Por lo tanto, los estudios se consideraron con riesgo de sesgo alto o incierto para el informe de los datos de las complicaciones. Cuatro de los seis estudios recibieron financiamiento, lo que podría haber influido en la presentación y la interpretación de los resultados de los estudios. Los estudios consideraron los factores de confusión casos mixtos, comorbilidad y características del hospital con grados variables de detalles y nuevamente hubo preocupación con respecto a la exactitud de la codificación de los datos en los registros y las variables consideradas durante la evaluación. Cinco de los estudios utilizaron modelos de regresión logística multivariados para representar estos factores de confusión. Tres estudios se consideraron con bajo riesgo, uno con riesgo medio y uno con alto riesgo de ajuste incompleto en el análisis.

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