¿El agregado de un antileucotrieno a un corticosteroide inhalado es mejor que la administración de un corticosteroide inhalado solo en pacientes con asma persistente?

Antecedentes: Una dosis baja diaria de corticosteroides inhalados (CSI) es el primer tratamiento de alivio recomendado en los adultos y adolescentes con asma. Los pacientes con un control insuficiente del asma se suelen tratar mediante el agregado de un antileucotrieno (ARLT) o un agonista β2 de acción prolongada, o mediante el aumento de la dosis de CSI.

Pregunta de la revisión: ¿El agregado de un antileucotrieno al CSI es mejor que la administración de un CSI solo en los adultos y adolescentes de 12 años de edad o más con asma persistente?

Características de los estudios:Se encontraron 37 estudios (con 6128 adultos y adolescentes). Los pacientes de estos ensayos tenían asma de leve a moderada. La mayoría de los estudios (24) utilizaron el ARLT llamado montelukast, 11 estudios utilizaron el zafirlukast y sólo dos estudios utilizaron el pranlukast.

Todos los estudios se dividieron en tres categorías para ayudar a encontrarle sentido a la evidencia.

Antileucotrienos y CSI versus la misma dosis de CSI: Diez estudios (con 2364 adultos y adolescentes) aportaron datos para el análisis. Los antileucotrienos administrados con CSI redujeron a la mitad el número de pacientes con exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales (del 9% al 5% a los tres meses), pero no existe seguridad acerca de los efectos de este tratamiento sobre la calidad de vida ni los efectos secundarios graves. Los antileucotrienos administrados con CSI mejoraron la funcionalidad pulmonar y las medidas de control del asma.

Antileucotrienos y CSI versus una dosis mayor de CSI: Ocho estudios (con 2008 adultos y adolescentes) aportaron datos para el análisis. Los resultados no mostraron una reducción en el número de pacientes con exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales, ni diferencias en la calidad de vida ni en los efectos secundarios. Los datos no mostraron mejorías en la funcionalidad pulmonar ni en las medidas de control del asma.

Antileucotrienos y reducción gradual de la dosis de CSI versus reducción gradual de la dosis de CSI sola: Siete estudios (que representaron 1150 adultos y adolescentes) evaluaron los antileucotrienos administrados con una dosis de CSI que se redujo gradualmente, en comparación con una dosis de CSI que se redujo gradualmente sin la administración de agentes antileucotrienos. Este enfoque no tuvo efectos beneficiosos para la reducción porcentual de la cantidad de CSI con el transcurso del tiempo. Más pacientes que recibieron antileucotrienos y CSI en comparación con CSI solo presentaron más efectos secundarios graves y no hubo mejoría en la funcionalidad pulmonar ni en las medidas de control del asma.

Conclusión: En los adolescentes y adultos con asma no controlado con CSI diario a dosis baja, el agregado de agentes antileucotrienos al CSI redujo a la mitad el número de pacientes con exacerbaciones del asma que requirieron un corticosteroide oral. Los antileucotrienos y el CSI también mejoraron la funcionalidad pulmonar y el control del asma. Sin embargo, no existe la seguridad de si la combinación de antileucotrienos y CSI es superior a una dosis mayor de CSI. La evidencia disponible limitada no apoya la administración de antileucotrienos como una manera de reducir la dosis de CSI. En general, el agregado de antileucotrienos al tratamiento con CSI no se asoció con mayores efectos secundarios cuando se mantuvo la dosis de CSI.

Calidad de los resultados: La confiabilidad en la evidencia fue moderada o baja para la mayoría de los resultados.

Conclusiones de los autores: 

En los adolescentes y los adultos con asma persistente con un control subóptimo del asma con el uso diario de CSI, el agregado de antileucotrienos tiene efectos beneficiosos para reducir las exacerbaciones moderadas y graves del asma y para mejorar la funcionalidad pulmonar y el control del asma, en comparación con la misma dosis de CSI. No existe seguridad en si el agregado de antileucotrienos es superior, inferior o equivalente a una dosis mayor de CSI. La escasa evidencia disponible no apoya a los antileucotrienos como agentes economizadores de CSI, y la administración de ARLT no se asoció con un mayor riesgo de retiros ni de efectos adversos, con la excepción de un aumento de los eventos adversos graves cuando se disminuyó gradualmente la dosis de CSI. La información fue insuficiente para la evaluación de la mortalidad.

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Antecedentes: 

Las guías de tratamiento del asma recomiendan los corticosteroides (CSI) inhalados a dosis baja como tratamiento de primera línea para los adultos y adolescentes con asma persistente. El agregado de agentes antileucotrienos al CSI ofrece una opción terapéutica en los casos de control subóptimo con CSI diarios.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la seguridad de los agentes antileucotrienos agregados al CSI en comparación con la misma dosis, una dosis mayor o una disminución gradual de la dosis de CSI (en ambos brazos) en adultos y adolescentes de 12 años de edad o más con asma persistente. Además, determinar si alguna característica de los participantes o los tratamientos podría afectar la magnitud de la respuesta.

Estrategia de búsqueda (: 

Se identificaron estudios relevantes en el registro especializado de ensayos del Grupo Cochrane de Vías Respiratorias (Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials), que se deriva de búsquedas sistemáticas en bases de datos bibliográficas, incluyendo el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, Embase, PsycINFO, la Allied and Complementary Medicine Database (AMED), el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) y en los registros de ensayos clinicaltrials.gov y ICTRP, desde su inicio hasta agosto 2016.

Criterios de selección: 

Se buscaron los ensayos controlados aleatorios (ECA) en adultos y adolescentes de 12 años de edad o más con una dosis de mantenimiento de CSI a los que los investigadores les agregaron antileucotrienos y se comparó el tratamiento con la misma dosis, una dosis mayor o una disminución gradual de la dosis de CSI durante al menos cuatro semanas.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos estándar previstos por Cochrane. El resultado primario fue el número de participantes con exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales (excepto cuando en ambos grupos se disminuyó gradualmente la dosis de CSI, y en ese caso el resultado primario fue la reducción porcentual de la dosis de CSI inicial con un control mantenido del asma). Los resultados secundarios incluyeron los marcadores de la exacerbación, la funcionalidad pulmonar, el control del asma, la calidad de vida, los retiros y los eventos adversos.

Resultados principales: 

Se incluyeron en la revisión 37 estudios con 6128 participantes adultos y adolescentes (la mayoría con asma leve a moderada). Los investigadores en estos estudios utilizaron tres antagonistas de los receptores de leucotrieno (ARLT): montelukast (n = 24), zafirlukast (n = 11) y pranlukast (n = 2); los estudios duraron de cuatro semanas a cinco años.

Antileucotrienos y CSI versus la misma dosis de CSI

De 16 estudios elegibles, 10 estudios, con 2364 adultos y adolescentes, aportaron datos. Los agentes antileucotrienos administrados como tratamiento complementario al CSI redujo en la mitad el número de participantes con exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales (cociente de riesgos [CR] 0,50; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,29 a 0,86; 815 participantes; cuatro estudios; calidad moderada); Lo anterior equivale a un número necesario a tratar para un resultado beneficioso adicional (NNTB) a las seis a 16 semanas de 22 (IC del 95%: 16 a 75). Sólo un ensayo que incluyó 368 participantes informó la mortalidad y los eventos adversos graves, pero los eventos fueron demasiado poco frecuentes para que los investigadores establecieran conclusiones. Cuatro ensayos informaron todos los eventos adversos y el resultado agrupado indicó pocas diferencias entre los grupos (CR 1,06; IC del 95%: 0,92 a 1,22; 1024 participantes; tres estudios; calidad moderada). Los investigadores observaron diferencias entre los grupos a favor del agregado de antileucotrienos en la tasa de flujo espiratorio máximo (TFEM), el volumen espiratorio forzado en un segundo (VEF1), los síntomas del asma y los despertares nocturnos, pero no en la reducción de la administración de agonistas β2 ni la TFEM vespertina.

Antileucotrienos y CSI versus una dosis mayor de CSI

De los 15 estudios elegibles, ocho estudios, con 2008 adultos y adolescentes, aportaron datos. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en el número de participantes con exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales (CR 0,90; IC del 95%: 0,58 a 1,39; 1779 participantes; cuatro estudios; calidad moderada) ni en todos los eventos adversos entre los grupos (CR 0,96; IC del 95%: 0,89 a 1,03; 1899 participantes; seis estudios; baja calidad). Tres ensayos no informaron muertes entre 834 participantes. Los resultados no mostraron diferencias estadísticamente significativas en las pruebas de funcionalidad pulmonar incluida la TFEM matutina y el VEF1, en las medidas de control del asma como la administración de agonistas β2 de rescate ni en las puntuaciones de los síntomas de asma.

Antileucotrienos y CSI versus disminución gradual de la dosis de CSI

Siete estudios que representan 1150 adultos y adolescentes evaluaron la combinación de antileucotrienos y la disminución gradual de la dosis de CSI, en comparación con la disminución gradual de la dosis de CSI sola, y contribuyeron con datos. Los investigadores no observaron diferencias estadísticamente significativas en el cambio porcentual de la dosis de CSI inicial (diferencia de medias [DM] -3,05; IC del 95%: -8,13 a 2,03; 930 participantes; cuatro estudios; calidad moderada), en el número de participantes con exacerbaciones que requirieron corticosteroides orales (CR 0,46; IC del 95%: 0,20 a 1,04; 542 participantes; cinco estudios; baja calidad) ni en todos los eventos adversos (CR 0,95; IC del 95%: 0,83 a 1,08; 1100 participantes; seis estudios; calidad moderada). Los eventos adversos graves ocurrieron con mayor frecuencia entre los que recibieron antileucotrienos más disminución gradual del CSI en comparación con los que recibieron disminución gradual de la dosis de CSI sola (CR 2,44; IC del 95%: 1,52 a 3,92; 621 participantes; dos estudios; calidad moderada), pero las muertes fueron demasiado poco frecuentes para que los investigadores establecieran conclusiones acerca de la mortalidad. Los datos no mostraron mejorías en la funcionalidad pulmonar ni en las medidas de control del asma.

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