Antecedentes
Las fracturas del extremo inferior (distal) de la tibia son causadas principalmente por traumatismos de alto impacto, como los accidentes automovilísticos. Se quería comparar el tratamiento quirúrgico (ubicación de las partes del hueso fracturado en la posición correcta y fijación de las mismas ya sea mediante la inserción de clavos metálicos en la cavidad central del hueso o de placas metálicas que se fijan al hueso con tornillos) con el tratamiento no quirúrgico (inmovilización con yeso). También se quería comparar diferentes métodos de cirugía como la inserción de clavos versus placas.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en bases de datos médicas y en registros de ensayos en diciembre 2014. Se deseaba incluir estudios en los cuales la administración de un tratamiento quirúrgico u otro tratamiento quirúrgico se decidió mediante el azar. Este método de investigación, denominado ensayo controlado aleatorizado (ECA), es la mejor forma para asegurar que cualquier mejoría medida es causada por el tratamiento en sí y no por otros factores. Se encontraron tres ECA que incluían a 213 adultos (con resultados disponibles de 173) que compararon la inserción de clavos versus placas para el tratamiento de las fracturas distales de la tibia. En general, los estudios incluyeron cerca del doble de hombres que de mujeres, y la edad media de los participantes del estudio fue de poco más de 40 años. No se encontraron ensayos que compararan la cirugía con el tratamiento no quirúrgico.
Resultados clave
No se encontró ninguna diferencia clara entre los grupos de inserción de clavos y de placas en cuanto a los desenlaces funcionales informados por los pacientes, las nuevas cirugías debido a los desenlaces adversos, la consolidación viciosa del hueso o deformidad, el dolor, problemas relacionados con la herida como infección o el número de personas con fracturas consolidadas.
Calidad de la evidencia
Solo se identificaron tres ensayos y los tamaños de las muestras eran pequeños, por lo que los resultados son imprecisos. Por otra parte, era muy probable que los resultados de un ensayo estuvieran sesgados debido a la deficiente metodología. Por lo tanto, se consideró que la calidad general de la evidencia era muy baja, lo que significa que existen muchas dudas acerca de estos resultados.
Conclusiones
En términos generales, la evidencia es de calidad muy baja y es insuficiente para sacar conclusiones definitivas acerca del mejor método de cirugía, incluida la inserción de clavos versus placas, para el tratamiento de las fracturas del extremo inferior de la tibia en adultos. Es probable que las actualizaciones futuras de esta revisión incluyan evidencia de la investigación actualmente en curso que compare la inserción de clavos versus placas. Aunque se necesitan otros ECA para considerar las preguntas clínicas importantes sobre los métodos quirúrgicos para tratar estas fracturas, debe investigarse antes para determinar qué preguntas priorizar.
En términos generales, no hay evidencia o es insuficiente para sacar conclusiones definitivas sobre el uso de cirugía o la mejor intervención quirúrgica para las fracturas de la metáfisis tibial distal en adultos. La evidencia disponible, que es de calidad muy baja, no indicó diferencias clínicamente importante en la función o el dolor, y no confirmó diferencias en la necesidad de realizar una nueva cirugía o en el riesgo de complicaciones entre la colocación de clavos y de placas.
La evidencia añadida de dos ensayos en curso sobre la inserción de clavos frente a placas debería dar más información sobre esta pregunta en las actualizaciones futuras. Se precisan ensayos aleatorizados adicionales sobre otros temas, aunque antes se debería investigar más para determinar las preguntas prioritarias.
La metáfisis tibial distal está ubicada en la parte inferior (distal) de la tibia. Las fracturas de esta parte de la tibia se deben más comúnmente a una lesión de alto impacto en hombres jóvenes y a la osteoporosis en las mujeres mayores. Aún se desconocen los métodos óptimos de cirugía para la fractura de la metáfisis tibial distal.
Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de las intervenciones quirúrgicas para la fractura de la metáfisis tibial distal en adultos. Se quería comparar el tratamiento quirúrgico con el no quirúrgico (conservador) y diferentes métodos quirúrgicos.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (9 diciembre 2014), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2014, número 12), MEDLINE (1946 hasta noviembre, semana 3, 2014), EMBASE (1980 hasta 2014, semana 48), la Airiti Library (1967 hasta 2014, semana 8), China Knowledge Resource Integrated Database (1915 hasta 2014, semana 8), ClinicalTrials.gov (febrero 2014) y en listas de referencias de estudios incluidos.
Se incluyeron estudios clínicos controlados aleatorizados y cuasialeatorizados que comparaban tratamientos quirúrgicos frente a no quirúrgicos (conservadores) o diferentes intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas de la metáfisis tibial distal en adultos. Los desenlaces principales fueron la función informada por el paciente y la necesidad de cirugía secundaria o de revisión o fisioterapia sustancial debido a los desenlaces adversos.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo de cada estudio y extrajeron los datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y, cuando fue necesario, consultando a un tercer autor. Cuando fue apropiado, se combinaron los estudios con el uso de un modelo de efectos fijos.
Se incluyeron tres ensayos aleatorizados que evaluaron la inserción de clavos versus placas intramedulares en 213 participantes, con datos utilizables de 173 participantes de los que 112 eran hombres. La media de edad de los participantes en los estudios individuales varió de 41 a 44 años. No hubo ensayos que compararon la cirugía con el tratamiento no quirúrgico. Los tres ensayos incluidos presentaban alto riesgo de sesgo de realización, y un ensayo también presentaba alto riesgo de sesgo de selección, detección y deserción. En términos generales, la calidad de la evidencia disponible se consideró muy baja para todos los desenlaces, lo cual significa que no son seguras las estimaciones de todos los desenlaces.
Aunque los resultados agrupados de tres medidas diferentes de la función del pie y el tobillo indicaron una pequeña diferencia a favor de la colocación de clavos (diferencia de medias estandarizada: 0,28; IC del 95%: -0,02 a 0,59; 172 participantes, tres ensayos), los resultados de los ensayos individuales indicaron que era muy poco probable que fuera una diferencia clínicamente importante. Los datos agrupados (173 participantes, tres ensayos) para la necesidad de reoperación o fisioterapia sustancial para los eventos adversos favorecieron la colocación de clavos (4/90 versus 10/83; RR: 0,37; IC del 95%: 0,12 a 1,12), pero incluyeron la posibilidad de un mejor desenlace después de la colocación de placas. Sobre la base de un riesgo ilustrativo de 100 reoperaciones por desenlaces adversos en el plazo de un año después de la fijación de la placa en 1.000 personas con estas fracturas, 63 personas menos (IC del 95%: 88 menos a 12 más) por 1.000 serían reintervenidas después de la colocación de clavos. Datos agrupados similares (173 participantes, tres ensayos) para la no unión o consolidación viciosa sintomáticas, las complicaciones de la herida y la unión de la fractura favorecieron la utilización de clavos, pero los intervalos de confianza del 95% cruzaron la línea de ausencia de efecto y, por lo tanto, incluyeron la posibilidad de un mejor desenlace tras de la colocación de placas. La evidencia de un ensayo (85 participantes) no mostró diferencias clínicamente importantes en el dolor entre los dos grupos.
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