Antecedentes
Hasta un 20% de la población mundial es afectada por infecciones micóticas de la piel de la ingle (tiña crural) o del cuerpo (tiña o tiña corporal), que en general aparecen como áreas rojas en la piel que producen picazón. Existe disponibilidad de muchos tratamientos tópicos (que se aplican directamente en la piel).
Pregunta de la revisión
¿Qué tratamientos tópicos funcionan mejor para la tiña y la tiña inguinal?
Características de los estudios
Se incluyeron 129 estudios publicados hasta agosto de 2013, que examinaron a 18 086 personas. Los participantes incluyeron a hombres y mujeres de cualquier edad, aunque la mayoría tenían entre 18 y 70 años. Había una considerable variación en la calidad de la información de los estudios. La cuarta parte fue parcialmente financiada por compañías farmacéuticas, y se desconoce el impacto que pueda haber tenido dicho financiamiento en el informe de los resultados.
La mayoría de los estudios parecieron realizarse en consultorios ambulatorios de dermatología. Se evaluó una variedad de tratamientos, principalmente en estudios individuales. La mayoría de los tratamientos se aplicaron una o dos veces al día durante entre dos y cuatro semanas. La curación micológica (desaparición de la micosis); y la curación clínica (ausencia de síntomas como rubor y picazón); se evaluaron en la mayoría de los estudios, junto con los efectos secundarios. Menos de la mitad de los estudios evaluaron la recurrencia de la enfermedad y casi ninguno evaluó el tiempo hasta lograr la curación clínica, o si los participantes de los estudios consideraban que habían sido curados.
Resultados clave
Casi todos los tratamientos fueron efectivos para lograr tanto la curación micológica como la curación clínica, en comparación con placebo.
Se combinaron los datos para varios resultados en dos tratamientos individuales: terbinafina versus placebo y naftifina versus placebo. Ambos mostraron ser tratamientos efectivos.
Se combinaron los datos sobre diferentes grupos de tratamientos. No hubo diferencias en la tasa de curación micológica entre los azoles y las bencilaminas. Las combinaciones del tratamiento antimicótico con un corticosteroide tópico lograron tasas mayores de curación clínica, probablemente debido a que el rubor de la piel desaparece antes debido al efecto del corticosteroide. No hubo pruebas de diferencias en la velocidad de resolución de la micosis con estos tratamientos combinados.
Calidad de la evidencia
La calidad general de las pruebas sobre los diferentes resultados se consideró baja a muy baja. Actualmente no hay pruebas suficientes para poder decidir si un tratamiento concreto es mejor que cualquiera de los otros. Todos los tratamientos evaluados informaron tasas bajas de efectos secundarios leves.
Esta revisión destaca la necesidad de estudios de mejor calidad sobre los tratamientos para las infecciones micóticas de la piel. A pesar de las limitaciones de los hallazgos principales, parece que la mayoría de los tratamientos activos son efectivos y la investigación adicional debe concentrarse en la comparación de los tratamientos activos, en lugar de en las comparaciones con un placebo. Los tratamientos tópicos que deben utilizarse sólo una vez al día durante un período de tiempo breve podrían ser más atractivos en la práctica. Algunos de los tratamientos examinados en esta revisión pueden no estar disponibles en los países de bajos ingresos.
Los datos agrupados indican que los tratamientos individuales con terbinafina y naftifina son efectivos. Los efectos adversos fueron generalmente leves y se informaron con poca frecuencia. Un número considerable de estudios tenía más de 20 años y presentaba un riesgo incierto o alto de sesgo; sin embargo, hay algunas pruebas de que otros tratamientos antimicóticos tópicos también proporcionan tasas de curación clínicas y micológicas similares, en particular los azoles, aunque la mayoría se evaluó en estudios individuales. No hay pruebas suficientes para determinar si la pomada de Whitfield, un agente utilizado ampliamente, es efectiva.
Aunque las combinaciones de esteroides y antimicóticos tópicos no se recomiendan actualmente en las guías clínicas, los estudios relevantes incluidos en esta revisión informaron tasas mayores de curación clínica y tasas similares de curación micológica al final del tratamiento, aunque la calidad de las pruebas para estos resultados se consideró muy baja debido a la imprecisión, la dificultad para la generalización y el riesgo de sesgo. No hubo pruebas suficientes para evaluar de forma fiable las tasas de recurrencia en los tratamientos individuales o combinados.
Aunque hubo pocas diferencias entre las diversas clases de tratamiento en cuanto al logro de la curación, algunas intervenciones pueden ser más atractivas debido a que requieren menos aplicaciones y una duración más corta del tratamiento. Además, deben considerarse los ensayos de alta calidad, con el poder estadístico suficiente y centrados en los resultados importantes para los pacientes, como la satisfacción del paciente con el tratamiento.
Las infecciones de tiña son micosis de la piel causadas por dermatofitos. Se calcula que un 10% a un 20% de la población global es afectada por infecciones micóticas de la piel. Los sitios de infección varían según la ubicación geográfica, el organismo involucrado y las diferencias ambientales y culturales. Tanto la tiña corporal, también denominada “tiña”, como la tiña crural o inguinal son trastornos observados con frecuencia por los médicos de atención primaria y los dermatólogos. El diagnóstico puede hacerse al observar la apariencia clínica y puede ser confirmado con microscopía o cultivo. Se utiliza una gran variedad de fármacos antifúngicos tópicos para tratar estas dermatomicosis superficiales, aunque no se conoce cuáles son los más efectivos.
Evaluar los efectos de los tratamientos antimicóticos tópicos en la tiña crural y la tiña corporal.
Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos hasta el 13 de agosto 2013: registro especializado del Grupo Cochrane de Piel (Cochrane Skin Group), CENTRAL en The Cochrane Library (2013, número 7), MEDLINE (desde 1946), EMBASE (desde 1974), y LILACS (desde 1982). También se buscó en cinco registros de ensayos, y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos y excluidos para obtener más referencias de ensayos controlados aleatorios relevantes. Se realizaron búsquedas manuales de la revista Mycoses desde 1957 hasta 1990.
Ensayos controlados aleatorios en pacientes con infección comprobada por dermatofitos del cuerpo (tiña corporal) o la ingle (tiña crural).
Dos autores de la revisión realizaron de forma independiente la selección de estudios, la extracción de datos, la evaluación del riesgo de sesgo y el análisis.
De los 364 registros identificados, 129 estudios con 18 086 participantes cumplieron los criterios de inclusión. La mitad de los estudios se consideraron en riesgo alto de sesgo y los restantes en riesgo incierto. Se evaluó una diversidad amplia de comparaciones diferentes entre los 129 estudios, 92 en total, y se encontró que los azoles representaban la mayoría de las intervenciones. La duración del tratamiento varió de una semana a dos meses, pero en la mayoría de los estudios, fue de dos a cuatro semanas. La duración del seguimiento varió de una semana a seis meses. Sesenta y tres estudios no contenían datos utilizables o recuperables principalmente debido a la falta de datos por separado para diferentes infecciones de tiña. La curación micológica y clínica se evaluaron en la mayoría de los estudios, junto con los efectos adversos. Menos de la mitad de los estudios evaluaron la recaída de la enfermedad, y casi ninguno de ellos evaluó la duración hasta la curación clínica, ni la curación considerada por el participante. La calidad del conjunto de pruebas se consideró entre baja y muy baja para los diferentes resultados.
Se agruparon los datos de varios resultados sobre dos tratamientos individuales. En cinco estudios, se observaron tasas de curación clínica significativamente mayores en los participantes tratados con terbinafina en comparación con placebo (cociente de riesgos [CR] 4,51; intervalo de confianza [IC] del 95%: 3,10 a 6,56; número necesario a tratar [NNT] 3; IC del 95%: 2 a 4). La calidad de las pruebas para este resultado se consideró baja. No fue posible agrupar los datos de la curación micológica para la terbinafina debido a la heterogeneidad apreciable.
Las tasas de curación micológica estuvieron a favor de la naftifina al 1% en comparación con placebo en tres estudios (CR 2,38; IC del 95%: 1,80 a 3,14; NNT 3; IC del 95%: 2 a 4), y la calidad de las pruebas se consideró baja. En un estudio, la naftifina al 1% fue más efectiva que el placebo para lograr la curación clínica (CR 2,42; IC del 95%: 1,41 a 4,16; NNT 3; IC del 95%: 2 a 5), y la calidad de las pruebas se consideró baja.
En dos estudios, las tasas de curación micológica estuvieron a favor del clotrimazol al 1% en comparación con placebo (CR 2,87; IC del 95%: 2,28 a 3,62; NNT 2; IC del 95%: 2 a 3).
Se agruparon los datos sobre varios resultados para tres comparaciones entre diferentes clases de tratamiento. No hubo diferencias en la curación micológica entre los azoles y las bencilaminas (CR 1,01; IC del 95%: 0,94 a 1,07). La calidad de las pruebas se consideró baja para esta comparación. La heterogeneidad apreciable impidió el agrupamiento de los datos sobre la curación micológica y clínica al comparar los azoles y las alilaminas. Los azoles fueron levemente menos efectivos para lograr la curación clínica en comparación con las cremas de azoles y esteroides combinados inmediatamente al final del tratamiento (CR 0,67; IC del 95%: 0,53 a 0,84; NNT 6; IC del 95%: 5 a 13) aunque no hubo diferencias en la tasa de curación micológica (CR 0,99; IC del 95%: 0,93 a 1,05). La calidad de las pruebas para estos dos resultados se consideró baja para la curación micológica y muy baja para la curación clínica.
Todos los tratamientos examinados parecieron ser efectivos, aunque la mayoría de las comparaciones se evaluaron en estudios individuales. No hubo pruebas de una diferencia en las tasas de curación entre la tiña crural y la tiña corporal. Los efectos adversos fueron mínimos - principalmente irritación y ardor; los resultados fueron generalmente imprecisos entre las intervenciones activas y el placebo, y entre las diferentes clases de tratamiento.
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