Tornillo bioabsorbible versus tornillo metálico para la fijación del injerto en el tratamiento quirúrgico de la lesión de ligamentos cruciformes anterior

Antecedentes

El ligamento cruzado anterior (LCA) es un ligamento de la rodilla cuya función es estabilizar la misma. Las lesiones del LCA son más frecuentes en los deportistas, tales como jugadores de fútbol, baloncesto y handball. Muchas personas con lesiones del LCA son tratadas con intervención quirúrgica para reconstruir este ligamento. En la reconstrucción del LCA, un ligamento de reemplazo (injerto) se adhiere a los túneles perforados en el extremo del fémur y la tibia. A menudo los tornillos se usan para adherir el injerto al hueso. Tradicionalmente, se han usado los tornillos metálicos. Aunque estos son tornillos metálicos son generalmente exitosos, pueden ser difíciles de remover si se requiere de una intervención quirúrgica adicional. También interfieren al ver la rodilla en la imagenología por resonancia magnética (IRM). Con la intención de evitar estas desventajas y en respuesta a las solicitudes de pacientes, se crearon tornillos hechos de materiales que se disuelven con el transcurso del tiempo (tornillos bioabsorbibles). Sin embargo, se informó que tales tornillos aumentaron los riesgos de inflamación, infección y el fracaso de la intervención quirúrgica.

Resultados de la búsqueda

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos médicas hasta enero del 2016 en busca de estudios aleatorios que comparen tornillos bioabsorbibles con tornillos metálicos para la fijación del injerto. Se incluyeron 12 estudios con 944 participantes sometidos a una intervención quirúrgica (reconstrucción del LCA).

Resultados clave

Se encontraron pruebas de que las medidas informadas por el paciente de la función de la rodilla fueron similares en uno, dos y cinco años en pacientes con tornillos bioabsorbibles en comparación a los pacientes que utilizaron tornillos metálicos. De igual manera, no se observó ninguna diferencia entre los dos tipos de tornillos en los niveles de la actividad en uno y dos años. Sin embargo, hubo pruebas de que los tornillos bioabsorbibles pueden asociarse con más fracasos de tratamiento. Estos incluyen rotura de tornillos durante la intervención quirúrgica y un mayor número de rupturas de injerto.

Calidad de las pruebas

Los 12 estudios presentaban deficiencias que podrían afectar la fiabilidad de los resultados. Se consideró que las pruebas eran demuy baja calidad, lo que significa que estos resultados no son muy confiables.

Conclusiones

Las pruebas limitadas no indican que la función de la rodilla y los niveles de actividad sean mejores después de los tornillos bioabsorbibles en comparación con los tornillos metálicos. Sin embargo, tales tornillos pueden romperse durante la intervención quirúrgica y pueden dar lugar a un riesgo mayor del fracaso del tratamiento posterior. La investigación adicional no parece ser una prioridad pero, si se emprende, también se deben examinar los costos.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas de muy baja calidad de que no existe ninguna diferencia en la función de la rodilla informada por el paciente o en los niveles de la actividad entre la interferencia de los tornillos de bioabsorbibles y los metálicos para la fijación del injerto en la reconstrucción del LCA. Hay pruebas de muy baja calidad de que los tornillos bioabsorbibles pueden asociarse con más fracasos generales de tratamiento, que incluyen la rotura de implantes durante la intervención quirúrgica. La investigación adicional no parece ser una prioridad, pero si se emprende, también se deben examinar los costos.

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Antecedentes: 

Los desgarros del ligamento cruzado anterior (LCA) son tratados con frecuencia con reconstrucción quirúrgica con injertos, a menudo el tendón de la rótula o los tendones del hueso poplíteo. Los tornillos de interferencia a menudo se usan para asegurar el injerto en túneles óseos en el fémur y la tibia. Esta revisión examina si los tornillos de interferencia bioabsorbibles dan mejores resultados que los tornillos de interferencia metálicos para la fijación del injerto en la reconstrucción del LCA.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de los tornillos bioabsorbibles versus los tornillos de interferencia metálicos para la fijación del injerto en la reconstrucción del LCA.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), CENTRAL (the Cochrane Library), MEDLINE, Embase, LILACS, en registros de ensayos y en listas de referencias de artículos. Fecha de la búsqueda: Enero 2016.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados y ensayos cuasialeatorios aleatorios que comparaban tornillos bioabsorbibles con tornillos de interferencia metálicos en la reconstrucción del LCA. Los resultados principales buscados fueron: función de la rodilla evaluada de forma subjetiva, el fracaso del tratamiento y el nivel de actividad.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos revisores seleccionaron los ensayos elegibles, evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente y realizaron la verificación cruzada de los datos. Se agruparon los datos en los casos que fueron pertinentes y posibles. Las solicitudes de información adicional se enviaron a los autores de los estudios originales.

Resultados principales: 

Se incluyeron 12 ensayos (11 aleatorios y uno cuasialeatorio) que incluían a un total de 944 participantes, y que informaron los resultados de seguimiento para 774. Los participantes en los 12 ensayos fueron sometidos a la reconstrucción del LCA con injertos del tendón del hueso poplíteo (cinco ensayos) o injertos del tendón patelar (siete ensayos). Los participantes de los ensayos fueron asignados al azar a los tornillos bioabsorbibles o de interferencia metálicos para la fijación del injerto en fémur y tibia (siete ensayos); sólo fémur (tres ensayos); sólo tibia (un ensayo); no se informó la localización en el estudio restante. Se usaron diversos materiales para los tornillos bioabsorbibles, y el poliácido láctico (PLA) fue el más frecuente. Los tornillos metálicos informados fueron de titanio.

Todos los ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo, que incluía invariablemente el sesgo de ejecución. Siete ensayos tuvieron un alto riesgo de sesgo de desgaste y ocho un alto riesgo de sesgo de informe. El ensayo cuasialeatorio se evaluó como con un alto riesgo de sesgo de selección. Sobre la base de estas limitaciones de estudios y ante los datos disponibles insuficientes, se determinó que la calidad de las pruebas para todos los resultados fue muy baja.

La mayoría de los datos disponibles para la función de la rodilla informada por los pacientes se presentó como puntuaciones de Lysholm (0 a 100; mayores puntuaciones = mejor función). Había pruebas de muy mala calidad pero consistentes de que no existió ninguna diferencia clínicamente importante entre los dos grupos en las puntuaciones Lysholm a los 12 meses de seguimiento (diferencia de medias [DM] -0,08; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,48 a 1,32; tres ensayos, 168 participantes); 24 meses (DM 0,35; IC del 95%: -1,27 a 1,98; tres ensayos, 113 participantes) o cinco o más años de seguimiento (DM 1,23; IC del 95%: -2,00 a 4,47; dos ensayos, 71 participantes). Esta falta de diferencias entre grupos también se informó para las puntuaciones de Lysholm en varios ensayos que no proporcionaron datos suficientes para un agrupamiento así como para otras puntuaciones de la función de la rodilla informada por el paciente en varios ensayos.

El fracaso del tratamiento fue representado por la suma de datos de rotura de implantes durante la intervención quirúrgica y complicaciones posoperatorias graves (fracaso del implante, rotura de injertos, reacciones a cuerpos extraños sintomáticas, efusión, artrofibrosis tratada y condiciones relacionadas) que se describieron generalmente en los informes del ensayo como que requieren tratamiento sustantivo adicional. Hay pruebas de muy baja calidad de un fracaso mayor del tratamiento en el grupo de tornillos bioabsorbibles (60/451 versus 29/434; cociente de riesgo (CR): 1,94 favoreciendo la fijación de tornillos metálicos, IC del 95%: 1,29 a 2,93; 885 participantes, 11 estudios). En una población con un riesgo supuesto (basado en el riesgo del grupo de control medio) de 56 participantes con fracaso del tratamiento después de la fijación de tornillos metálicos por cada 1000, esto equivale a 53 más por cada 1000 participantes (IC del 95%: 17 a 108 más) que tienen fracaso del tratamiento después de la fijación de tornillos bioabsorbibles. Las 16 complicaciones intraoperatorias en el grupo de tornillos bioabsorbibles fueron roturas de implantes en la inserción de tornillos. El fracaso del tratamiento aun solo definido como complicaciones posoperatorias favorecía el grupo de tornillos metálicos pero el IC del 95% también incluyó la posibilidad de un riesgo mayor del fracaso del tratamiento después de la fijación de tornillos metálicos: 44/451 versus 29/434; CR 1,44; IC del 95%: 0,93 a 2,23. Basado en el riesgo supuesto de 56 participantes con fracaso del tratamiento posoperatorio después de la fijación de tornillos metálicos por cada 1000, esto equivale a 25 más (IC del 95%: 4 menos y 69 más) por cada 1000 participantes que tienen este resultado después de la fijación de tornillos bioabsorbibles.

Había pruebas de muy baja calidad de niveles de actividad muy similares en los dos grupos a los 12 y 24 meses el seguimiento según lo medido por la puntuación Tegner (0 a 10; mayores puntuaciones = mayor actividad): 12 meses (DM 0,08; IC del 95%: -0,39 a 0,55; 122 participantes, dos estudios); 24 meses (DM 0,01; IC del 95%: -0,54 a 0,57; 72 participantes, dos estudios).

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