Uso de la angiotomografía computarizada (ATC) para la confirmación del diagnóstico clínico de muerte cerebral

Esta revisión Cochrane de precisión de pruebas diagnósticas examinó la evidencia de la prueba radiológica angiotomografía computarizada (ATC), que demuestra el flujo sanguíneo en los principales vasos del cerebro, para apoyar los resultados de las pruebas clínicas de función cerebral realizadas a pacientes inconscientes en máquinas de respiración mecánica que sus médicos consideran que han muerto.

Establecer un diagnóstico correcto es muy importante, ya que el diagnóstico confirma la muerte del paciente, lo que tendrá profundas repercusiones jurídicas y sociales, entre ellas la de poner a disposición los órganos para su trasplante. El diagnóstico de la muerte según criterios neurológicos, o muerte cerebral, generalmente se hace a través de la realización de un conjunto de pruebas clínicas muy específicas en el paciente. Sin embargo, en algunos casos, por ejemplo cuando los pacientes están anestesiados o muy sedados, puede que no sea posible realizar estas pruebas y que se requieran pruebas adicionales como la ATC. En algunos países es un requisito legal que los médicos siempre realicen una prueba adicional y recientemente algunos médicos han pedido que estas pruebas adicionales sean obligatorias incluso cuando no exista un requisito legal. Es importante que los médicos sepan lo útil que es la ATC cuando se compara o se añade a las pruebas clínicas habituales.

Se encontraron diez estudios que incluyeron 366 pacientes en total. La mayoría de los estudios se realizaron en departamentos de cuidados intensivos, pero en ellos participó sólo un escaso número de pacientes. En la mayoría de los estudios fue posible que los médicos que realizaron la prueba de ATC ya conocieran los resultados de la prueba clínica. Este hecho podría afectar los resultados del estudio, aunque esta situación también se daría en la práctica médica normal. Los métodos utilizados para informar sobre el estudio de la ATC también variaron de un estudio a otro, por lo que los resultados publicados se volvieron a analizar para tenerlo en cuenta.

Cuando se comparó con las pruebas clínicas de muerte cerebral, la prueba de ATC tuvo una sensibilidad de 0,85. Esto significa que en 100 casos de pacientes que satisfacen las pruebas clínicas de muerte, la prueba de ATC identificará correctamente 85 de los casos. Los datos también mostraron que esto podría ser tan sólo 77 casos por cada 100 y hasta 91 casos por cada 100. Esta revisión no pudo determinar para cuántos pacientes la ATC podría dar falsamente un diagnóstico de muerte, cuando el paciente no estaba muerto. Según estos resultados, parece que la ATC no es lo suficientemente buena para ser una prueba obligatoria.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia disponible no puede apoyar el uso de la angiotomografía computarizada como una prueba obligatoria, ni como reemplazo de la prueba neurológica, en la vía de tratamiento de los pacientes en los que se sospecha muerte clínica cerebral. La angiotomografía computarizada puede ser útil como una prueba confirmatoria o adicional luego de un diagnóstico clínico de muerte, cuando se supone que los médicos son conscientes de la sensibilidad general relativamente baja. El consenso en cuanto a un protocolo estándar de interpretación radiológica para los futuros estudios publicados facilitaría el metanálisis adicional.

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Antecedentes: 

El diagnóstico de muerte según criterios neurológicos (muerte cerebral) tiene implicaciones sociales, legales y éticas profundas. El diagnóstico se puede realizar mediante el uso de pruebas clínicas estándar que examinan la función cerebral, aunque en algunas poblaciones de pacientes y en algunos países se pueden requerir pruebas adicionales. La angiotomografía computarizada, que actualmente es de uso clínico amplio, se ha identificado como una de estas pruebas.

Objetivos: 

Evaluar a partir de la bibliografía actual la sensibilidad de la angiotomografía computarizada cerebral como una prueba confirmatoria adicional para diagnosticar la muerte según criterios neurológicos, después que se cumplan los criterios neurológicos clínicos de muerte cerebral.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas bibliográficas exhaustivas para identificar los estudios que evaluaran la exactitud diagnóstica de la angiotomografía computarizada (la prueba índice) en grupos de pacientes adultos, que utilizaron el diagnóstico de muerte cerebral según criterios neurológicos como la afección objetivo. Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, número 5) y en las siguientes bases de datos desde enero de 1992 hasta agosto de 2012: MEDLINE; EMBASE; BNI; CINAHL; ISI Web of Science; BioMed Central. También se realizaron búsquedas en bases de datos bibliográficas electrónicas regionales y en bases de datos sobre temas específicos (MEDION; IndMed; African Index Medicus). También se realizó una búsqueda en Google Scholar, donde sólo se revisaron los primeros 100 resultados. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias y las actas de congresos para identificar estudios primarios y artículos de revisión. Los resúmenes fueron identificados por dos autores. Tres autores realizaron la evaluación metodológica de los estudios mediante la herramienta QUADAS-2 y la extracción de datos adicionales para el nuevo análisis.

Criterios de selección: 

Esta revisión incluyó todas las series de casos clínicos y los estudios de cohortes grandes que compararon los resultados de la angiotomografía computarizada con el diagnóstico de muerte cerebral según criterios neurológicos. Excepcionalmente, el estándar de referencia fue el mismo que la afección objetivo en esta revisión.

Obtención y análisis de los datos: 

La calidad metodológica de todos los estudios incluidos se examinó según los criterios QUADAS-2. Se encontró una heterogeneidad significativa en los métodos utilizados para interpretar los estudios de angiotomografía computarizada y por lo tanto, de ser posible, se volvieron a analizar los datos publicados para ajustarlos a un modelo estándar de interpretación radiológica. La mayoría de los estudios (con una excepción) no estaban diseñados para incluir a pacientes que no presentaban muerte cerebral, y por lo tanto la especificidad general no fue estimable como parte de un metanálisis. Se calcularon los intervalos de sensibilidad, confianza y predicción para los datos publicados y para los que se volvieron a analizar en un modelo estandarizado de interpretación.

Resultados principales: 

Se encontraron diez estudios que incluyeron a 366 pacientes en total. En el análisis de los datos publicados se incluyeron ocho estudios que incluyeron a 337 pacientes. En general la calidad metodológica de los estudios fue satisfactoria; sin embargo, existió la posibilidad de que se introdujera un sesgo significativo en varias áreas específicas con respecto a la realización de la prueba índice y el momento de realización de la prueba índice versus la prueba de referencia. Los resultados demostraron una estimación de la sensibilidad de 0,84 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,69 a 0,93). Los intervalos de predicción del 95% aproximados fueron muy amplios (0,34 a 0,98). En tres estudios hubo datos disponibles como un modelo de interpretación de cuatro vasos y en el caso de cinco estudios adicionales los datos se pudieron analizar nuevamente en un modelo de interpretación de cuatro vasos, que incluyeron 314 eventos/pacientes. Los resultados demostraron una estimación de sensibilidad similar de 0,85 (IC del 95%: 0,77 a 0,91), pero con una mejoría en el intervalo de predicción del 95% aproximado (0,56 a 0,96).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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