Métodos de fijación quirúrgica para la fractura de la meseta tibial

¿Cuál es el problema médico?
Las fracturas de la meseta tibial son lesiones que afectan el extremo superior de la tibia, que forma la superficie ósea inferior de la articulación de la rodilla. Estas fracturas a menudo se asocian con una gran cantidad de daño en la piel y el músculo y pueden causar cavidades o defectos en el hueso.

¿Qué tratamientos están disponibles?
A menudo, las fracturas complejas se fijan quirúrgicamente mediante la reducción abierta y la fijación interna (RAFI), que implica la exposición de la fractura para su visión directa y luego la sujeción de los fragmentos óseos en su lugar con placas metálicas y tornillos. Otro método es la fijación externa, en la que se colocan alambres y clavos en el hueso alrededor del sitio de la fractura para asegurar los fragmentos en su lugar hasta que se consoliden. La fijación externa se puede realizar con el uso de placas o tornillos pequeños para mantener algunos de los fragmentos de la fractura en posición; este procedimiento se denomina fijación híbrida.

Para corregir los posibles defectos óseos, pueden utilizarse rellenos de la cavidad ósea, injertos óseos tomados de los mismos pacientes o sustitutos óseos.

¿Cuáles son las pruebas disponibles?
En septiembre de 2014 se encontraron seis estudios pequeños (con 429 adultos) de diferentes métodos de fijación y rellenos óseos. Los seis ensayos fueron pequeños y en riesgo considerable de sesgo. La calidad de la mayoría de las pruebas disponibles se consideró muy baja, lo que significa que no existe mucha certeza acerca de estos resultados

Tres estudios evaluaron diferentes métodos de fijación. Un estudio encontró que es más probable que la fijación híbrida dé lugar a mejorías en la calidad de vida y la función del miembro inferior, menos complicaciones que requieran cirugía repetida y más pacientes que regresan a los niveles de actividad previos a la lesión que la RAFI estándar. Sin embargo, no fue posible descartar la posibilidad de un mejor resultado con la RAFI. Otro estudio comparó una técnica de placa única mínimamente invasiva con una técnica abierta tradicional con dos placas. Este estudio encontró muy pocas diferencias entre los dos grupos en la función de la rodilla, las complicaciones o las nuevas cirugías. El tercer estudio comparó la cirugía artroscópica (que utiliza una cámara muy pequeña para visualizar la articulación) y la fijación interna versus RAFI. Informó una mejoría en el resultado funcional y la movilidad de la rodilla en el grupo de artroscopia. No se realizaron nuevas cirugías.

Tres estudios compararon diferentes sustitutos óseos versus injertos óseos para el tratamiento de los defectos óseos, aunque solamente informaron pocos resultados. Un estudio encontró resultados similares en los dos grupos en los números de participantes con buenos resultados en la capacidad de caminar, subir escaleras, agacharse y saltar al año. Los tres estudios encontraron números similares de complicaciones específicas en los dos grupos. Un estudio encontró que todos los participantes del grupo de injerto óseo presentaron dolor prolongado en el sitio de extracción del injerto óseo. Dos estudios presentaron resultados similares en la amplitud de movimiento en los dos grupos, mientras que el tercer estudio encontró mejores resultados en el grupo de sustituto óseo al año.

Conclusiones
Actualmente no hay pruebas suficientes para evaluar los mejores métodos quirúrgicos de fijación y tratamiento del defecto óseo para las fracturas de la meseta tibial en adultos. Todavía se necesitan ensayos bien realizados para informar la toma de decisiones clínicas.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay pruebas suficientes para evaluar el mejor método de fijación o el mejor método de tratamiento de los defectos óseos durante la cirugía. Sin embargo, las pruebas no contradicen los enfoques que intentan limitar la disección y el daño a las partes blandas o evitar las complicaciones del sitio donante del autoinjerto mediante el uso de sustitutos óseos. Se justifica la realización de ensayos aleatorios adicionales bien diseñados y más grandes.

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Antecedentes: 

Las fracturas de la meseta tibial, que son lesiones intraarticulares de la articulación de la rodilla, suelen ser difíciles de tratar y presentan una tasa alta de complicaciones, que incluyen osteoartritis de aparición temprana. La fijación quirúrgica se utiliza generalmente en las fracturas de la meseta tibial más complejas. Además, a menudo se utilizan rellenos de la cavidad ósea para tratar los defectos óseos causados por la lesión. Actualmente no existe un consenso sobre el mejor método de fijación o el relleno de la cavidad ósea.

Objetivos: 

Evaluar los efectos (beneficiosos y perjudiciales) de diferentes intervenciones quirúrgicas, y el uso de rellenos de la cavidad ósea, para tratar las fracturas de la meseta tibial.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group) (12 septiembre 2014), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (2014 número 8), MEDLINE (1946 hasta septiembre, semana 1, 2014), EMBASE (1974 hasta 2014, semana 36), registros de ensayos (4 julio 2014), en actas de congresos y literatura gris (4 julio 2014).

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos clínicos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararon intervenciones quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas de la meseta tibial y de los diferentes tipos de material para rellenar los defectos óseos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron los resultados de las búsquedas, seleccionaron los estudios, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. Solamente fue posible realizar un agrupamiento muy limitado, mediante el modelo de efectos fijos. Los resultados primarios fueron las medidas de la calidad de vida, las medidas de resultado informadas por el paciente de la función del miembro inferior y los eventos adversos graves.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron seis ensayos con 429 participantes adultos que en su mayoría eran hombres (63%). Tres ensayos evaluaron diferentes tipos de fijación y tres analizaron tipos diferentes de sustitutos del injerto óseo. Los seis ensayos fueron pequeños y en riesgo considerable de sesgo. La calidad de la mayoría de las pruebas disponibles se consideró muy baja, lo que significa que no existe mucha certeza acerca de estos resultados.

Un ensayo comparó el uso de un fijador circular combinado con la inserción de tornillos percutáneos (fijación híbrida) versus reducción abierta y fijación interna (RAFI) estándar en los pacientes con fracturas de la meseta tibial abierta o cerrada tipos V o VI de Schatzker. Los resultados (66 participantes) de las puntuaciones de la calidad de vida mediante el 36-item Short Form Health Survey (SF-36), las puntuaciones del Hospital for Special Surgery (HSS) y las puntuaciones de la función del Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index tendieron a favorecer la fijación híbrida, aunque no fue posible descartar un efecto beneficioso de la RAFI. Los participantes del grupo de fijación híbrida tuvieron un menor riesgo de una nueva cirugía no planificada (351 por 1000 pacientes en comparación con 450 en el grupo de RAFI; IC del 95%: 197 menos a 144 más) y tuvieron una mayor probabilidad de retornar al nivel de actividad previo a la lesión (303 por 1000 pacientes, en comparación con 121 en el grupo de RAFI; IC del 95%: 15 menos a 748 más). Los resultados de los dos grupos fueron equivalentes para la subescala de dolor WOMAC y las puntuaciones de rigidez, aunque los valores medios de la amplitud de movimiento de la rodilla fueron mayores en el grupo de fijación híbrida.

Otro ensayo comparó el uso de una placa mínimamente invasiva (sistema LISS) versus RAFI con colocación de placa doble en 84 pacientes con fracturas de la meseta tibial bicondilares abiertas o cerradas. A casi el doble de los participantes (22 versus 12) del grupo de RAFI se les realizó un injerto óseo. No se informó la calidad de vida, el dolor, la amplitud de movimiento de la rodilla ni el retorno a la actividad previa a la lesión. El ensayo no aportó pruebas de diferencias en las puntuaciones de la rodilla del HSS, las complicaciones o una nueva cirugía que implicara la extracción del implante o la revisión de la fijación. Un ensayo cuasialeatorio que comparó la reducción percutánea asistida con artroscopia y fijación interna versus RAFI estándar presentó los resultados a los 14 meses en 58 pacientes con fractura de la meseta tibial cerrada de tipos II o III de Schatzker. No se informó la calidad de vida, el dolor ni el retorno a la actividad previa a la lesión. Hubo pruebas de muy baja calidad de puntuaciones mayores de la rodilla en el HSS y de valores mayores en la amplitud de movimiento de la rodilla en el grupo asistido con artroscopia. No se informó que se realizaran nuevas cirugías.

Tres ensayos compararon diferentes tipos de sustituto óseo versus injerto óseo autólogo (autoinjerto) para el tratamiento de los defectos óseos. No se informó la calidad de vida, el dolor ni el retorno a la actividad previa a la lesión. Solamente un ensayo (25 participantes) informó sobre la función del miembro inferior y encontró resultados buenos o excelentes en ambos grupos en la capacidad de caminar, subir escaleras, agacharse y saltar a los 12 meses. Las incidencias de complicaciones individuales fueron similares entre los grupos en los tres ensayos. Un ensayo no encontró casos de respuesta inflamatoria en los 20 participantes que recibieron un sustituto óseo, y dos no encontraron complicaciones asociadas con el sitio donante en el grupo de autoinjerto (58 participantes). Sin embargo, los 38 participantes del grupo de injerto óseo autólogo de la cresta ilíaca de un ensayo informaron dolor prolongado en el sitio de extracción del hueso. Dos ensayos presentaron resultados similares en la amplitud de movimiento en los dos grupos, mientras que el tercer ensayo favoreció al grupo de sustituto óseo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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