Tratamiento epidural para la preeclampsia grave en pacientes que no están en trabajo de parto

¿Cuál es el problema?

La preeclampsia es un trastorno multiorgánico grave relacionado con el embarazo que tiene efectos en la madre y el feto y ocurre generalmente en el tercer trimestre. La presión arterial elevada y las proteínas en la orina son indicaciones tempranas de la preeclampsia. Si es grave las pacientes pueden presentar cefalea, trastornos visuales, dolor en el estómago o en las regiones superiores del abdomen, náuseas y vómitos. Las pacientes tienen alto riesgo de crisis convulsivas, hemólisis (rotura de los eritrocitos), enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas (síndrome HELLP), edema en los pulmones, activación generalizada de la coagulación de la sangre, pérdida de la visión, insuficiencia renal o hepática y desprendimiento placentario (cuando la placenta se separa del útero). La pérdida de líquido fuera de los vasos sanguíneos y en los tejidos circundantes provoca edema y reduce el volumen de sangre circulante y el flujo sanguíneo a los órganos vitales. El niño tiene riesgo de presentar restricción en el crecimiento, que ocurre un mortinato, nacimiento prematuro o muerte alrededor del momento del nacimiento o poco después. La causa habitual parece ser una disminución en el flujo sanguíneo al útero y la placenta.

¿Por qué es importante?

Las pacientes con preeclampsia grave son tratadas con fármacos para bajar la presión arterial, sulfato de magnesio u otros anticonvulsivos para prevenir las crisis convulsivas (eclampsia) y fármacos para controlar la coagulación de la sangre.

La anestesia epidural prolongada puede tener una función en la reducción del riesgo de accidente cerebrovascular o de hemorragia cerebral, así como de insuficiencia renal y hepática con la preeclampsia grave. Su uso podría proporcionar el tiempo para la planificación óptima del parto para que mejoren los resultados de la madre y el niño. El flujo sanguíneo hacia el útero y la placenta puede aumentar, de manera que mejoren los resultados del parto. También se ha informado que la analgesia epidural prolongada es bien tolerada durante hasta una semana. El objetivo de esta revisión fue evaluar el uso del tratamiento epidural como una forma de tratamiento para la preeclampsia grave y comparar este tratamiento con otros tratamientos establecidos.

¿Qué evidencia se encontró?

Se buscó evidencia en julio de 2017 y se identificó un pequeño estudio controlado aleatorio (con 24 mujeres) para su inclusión en esta revisión. Las pacientes tenían 30 semanas de gestación o más, fueron diagnosticadas con preeclampsia grave, y se atendieron en una unidad de cuidados intensivos. Se asignaron al azar a bloqueo epidural más otros fármacos o a un fármaco para tratar la hipertensión más otros fármacos. Después de seis horas de tratamiento a todas se les realizó cesárea.

El estudio incluido no informó los resultados importantes de interés en esta revisión como muerte de la madre, muerte del niño (antes o después de nacer), enfermedad grave de la madre o el niño, desarrollo de eclampsia o crisis convulsivas en el caso de la madre, ni los efectos secundarios de la intervención.

Los autores del estudio informaron diferencias en las puntuaciones infantiles de Apgar entre los dos grupos y también informaron una disminución clara en la presión arterial diastólica en el grupo de epidural en comparación con el otro grupo. Las presiones arteriales sistólicas y medias fueron similares en los dos grupos de pacientes. Sin embargo, el estudio no informó sobre otros resultados de interés de la madre o del niño para esta revisión.

¿Qué significa esto?

No hay evidencia suficiente a partir de ensayos controlados aleatorios para evaluar el uso del tratamiento epidural en la preeclampsia grave para mejorar los resultados de la madre o el niño. Se necesitan ensayos de alta calidad para evaluar la eficacia, la seguridad y el costo del tratamiento epidural en la preeclampsia grave. Los estudios futuros podrían informar sobre resultados importantes como los enumerados en esta revisión.

Conclusiones de los autores: 

Actualmente no hay evidencia suficiente a partir de ensayos controlados aleatorios para evaluar la efectividad, la seguridad ni el costo de utilizar el tratamiento epidural para tratar la preeclampsia grave en pacientes que no están en trabajo de parto.

Se necesitan ensayos controlados aleatorios de alta calidad para evaluar el uso de agentes epidurales como tratamiento de la preeclampsia grave. La justificación del uso de la epidural está bien fundamentada. Sin embargo no hay evidencia suficiente a partir de ensayos controlados aleatorios para demostrar que el efecto de la epidural se traduce en mejores resultados maternos y fetales. Por lo tanto, se necesitan estudios más grandes y bien diseñados para establecer una conclusión basada en la evidencia sobre si la disminución del tono vasomotor mediante el tratamiento epidural da lugar a mejores resultados maternos y fetales y por cuánto tiempo se podría mantener esta disminución. Otra pregunta importante que es necesario responder es por cuánto tiempo se debe prolongar el uso de la epidural para asegurar cualquier posible efecto clínico beneficioso y cuáles serían los efectos secundarios y los costos asociados. Las interacciones con otras formas de tratamiento y la satisfacción de las pacientes podrían representar otras posibilidades de investigación.

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Antecedentes: 

La preeclampsia es un trastorno multiorgánico específico del embarazo que se caracteriza por hipertensión y compromiso orgánico multisistémico y que tiene morbilidad y mortalidad materna y fetal significativas. El fracaso de la remodelación vascular placentaria y la reducción del flujo uteroplacentario son la base etiopatológica de la preeclampsia. Hay varios tratamientos establecidos para la preeclampsia que incluyen los antihipertensivos y los anticonvulsivos. En su mayoría estos tratamientos intentan controlar la presión arterial o prevenir las complicaciones de la presión arterial elevada, o ambos. El tratamiento epidural tiene como objetivo bloquear el tono vasomotor de las arterias y así aumentar el flujo sanguíneo uteroplacentario. Esta revisión intentó evaluar la evidencia disponible acerca de los posibles efectos beneficiosos y riesgos del tratamiento epidural en el tratamiento de la preeclampsia grave, para definir el nivel de evidencia actual de este tratamiento, y determinar qué evidencia adicional se necesita.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad, la seguridad y el costo del uso prolongado del tratamiento epidural para tratar la preeclampsia grave en pacientes que no están en trabajo de parto. Esta revisión intenta comparar el uso prolongado del tratamiento epidural con otros métodos que incluyen sulfato de magnesio intravenoso, anticonvulsivos diferentes del sulfato de magnesio, con o sin la administración de fármacos antihipertensivos y complementos en el tratamiento de la preeclampsia grave.

Esta revisión solamente consideró el uso de la anestesia epidural en el tratamiento de la preeclampsia grave en el período antes del parto y no para el alivio del dolor durante el trabajo de parto.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) ClinicalTrials.gov en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (13 julio 2017) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles para inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) o los ensayos controlados cuasialeatorios que compararon tratamiento epidural versus tratamiento tradicional para la preeclampsia en forma de antihipertensivos, anticonvulsivos, sulfato de magnesio, dopamina a dosis baja, corticosteroides o una combinación de estos fármacos. También fueron elegibles para inclusión en esta revisión los ensayos con un diseño grupal y los estudios publicados solamente en forma de resumen. Los estudios cruzados no se consideraron para inclusión en esta revisión.

Obtención y análisis de los datos: 

Los dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y la calidad de los ensayos. No hubo datos relevantes disponibles para la extracción.

Resultados principales: 

Se incluyó un estudio pequeño (con 24 mujeres). El estudio fue un ensayo aleatorio de centro único realizado en México. Este estudio comparó un grupo control que recibió tratamiento antihipertensivo, tratamiento anticonvulsivo, expansores de plasma, corticosteroides y dipiridamol con un grupo de intervención que recibió bloqueo epidural en lugar de antihipertensivos, así como los otros cuatro fármacos. El bloqueo epidural lumbar se proporcionó mediante un bolo de 10 mg de bupivacaína al 0,25% y 5 mg por hora en infusión epidural continua durante seis horas. Este estudio tuvo bajo riesgo de sesgo en tres dominios pero se consideró con alto riesgo de sesgo en dos dominios debido a la falta de ocultación de la asignación y de cegamiento de las pacientes y del personal, y con sesgo incierto con respecto a la generación de la secuencia y el cegamiento de los evaluadores de resultado.

El estudio incluido no informó los resultados importantes de esta revisión. No se pudo realizar un metanálisis.

Para la madre, estos fueron: muerte materna (muerte durante el embarazo o hasta los 42 días después de finalizar el embarazo, o muerte con más de 42 días después de finalizar el embarazo); desarrollo de eclampsia o recurrencia de las crisis convulsivas; accidente cerebrovascular; cualquier morbilidad grave: definida como al menos una de las siguientes: accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetas bajas), coagulación intravascular diseminada, edema pulmonar.

Para el niño, estos fueron: muerte: mortinatos (muerte in utero a [o después de] las 20 semanas de gestación), muertes perinatales (mortinatos más muertes en la primera semana de vida), muerte antes del alta hospitalaria, muertes neonatales (muerte en los primeros 28 días después del parto); muertes después de los primeros 28 días; parto prematuro (definido como el parto antes de las 37 semanas completas de gestación); y efectos secundarios de la intervención.

Resultados informados

El estudio incluido solamente informó un único resultado secundario de interés para esta revisión: la puntuación de Apgar del niño al nacer y después de cinco minutos, y no hubo diferencias claras entre los grupos de intervención y control.

El estudio incluido también informó una reducción en la presión arterial diastólica materna. Sin embargo, el cambio en la presión arterial media materna y la presión arterial sistólica, que fueron los otros resultados informados por este ensayo, no fueron significativamente diferentes entre los dos grupos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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