¿La incorporación de las pruebas diagnósticas rápidas a los programas comunitarios contra el paludismo mejora el tratamiento de las personas con paludismo o fiebre?

Mensajes clave

- En las regiones donde el paludismo es un problema grave (zonas endémicas), muchas personas no pueden acceder al tratamiento que necesitan.
- Las pruebas diagnósticas rápidas del paludismo (PDRp) son sencillas de utilizar: consisten en un pinchazo en un dedo para dejar caer un gota de sangre en un pequeño casete.
- En el contexto de los programas comunitarios en zonas donde el paludismo es endémico, cuando las personas sin cualificación sanitaria profesional utilizan las PDRp en lugar de proporcionar un diagnóstico basado en los signos y síntomas físicos (diagnóstico clínico), el tratamiento del paludismo mejora.
- Es necesario seguir investigando para comprender el impacto de las PDRp en la frecuencia de prescripción de antibióticos.

¿Cómo se diagnostica y trata el paludismo en los programas comunitarios?

Existen tratamientos eficaces y seguros contra el paludismo (medicamentos antipalúdicos), pero muchas personas siguen sin poder acceder a los medicamentos que necesitan, especialmente si viven lejos de los centros de salud. Para mejorar esta situación, se ha formado a personas de la zona, sin calificación sanitaria formal, para que puedan diagnosticar y tratar el paludismo, ya sea reconociendo los signos y síntomas de la enfermedad o utilizando una PDRp. Estas personas pueden ser personal sanitario no profesional de la comunidad o vendedores de medicamentos de establecimientos no farmacéuticos.

¿Qué se quería averiguar?

El objetivo era comparar el efecto de dos técnicas diferentes para diagnosticar el paludismo (PDRp y diagnóstico clínico) utilizadas por la población local sin calificación sanitaria formal, sobre el tratamiento administrado. También se quería comparar el uso comunitario de las PDRp con la atención habitual proporcionada en centros sanitarios, como los hospitales, para averiguar qué enfoque daba lugar a un mejor tratamiento de las personas con sospecha de paludismo.

¿Qué se hizo?

Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada. Se buscaron en las bases de datos en línea los estudios que compararon el diagnóstico por PDRp con el diagnóstico clínico en la comunidad, o el diagnóstico y el tratamiento por PDRp en la comunidad con la atención en centros sanitarios. Se extrajo información sobre los diseños de los estudios, las personas que recibían tratamiento, el tipo de profesional de salud sin formación médica, su formación, las PDRp y los tratamientos utilizados, y los resultados (incluidas las muertes, el número de personas con o sin paludismo tratadas con un antipalúdico y el uso de antibióticos). En la medida de lo posible, los resultados se combinaron mediante programas informáticos estadísticos.

¿Qué se encontró?

Se encontraron seis estudios de África, uno de Myanmar y uno de Afganistán. Cinco estudios compararon el uso comunitario de la PDRp con el diagnóstico clínico comunitario del paludismo, y tres compararon el uso comunitario de la PDRp con la atención en centros sanitarios. Cinco estudios utilizaron pruebas de laboratorio para comprobar el diagnóstico comunitario del paludismo (ya sea PDRp o clínico). Todos los estudios, excepto uno, ofrecieron menos de una semana de formación al personal. Los antipalúdicos utilizados fueron en su mayoría para tomar por vía oral, aunque en dos estudios también se formó al personal para que administrara por vía rectal la medicina a los niños muy enfermos. En la mayoría de los estudios también se formó al personal para que enviara a un centro sanitario a las personas que tuvieran un resultado negativo en la PDRp, a las personas que estuvieran muy enfermas, a los niños pequeños y a las embarazadas. En ocasiones, los medicamentos eran gratuitos para los pacientes o clientes. Los clientes que tenían que pagar en las tiendas de medicamentos solían pagar un precio reducido. Las PDRp solían ser gratuitas.

Cuando se utilizaron las PDRp en la comunidad, un número mucho menor de personas que no tenían realmente paludismo recibieron antipalúdicos (alrededor de 71 menos por cada 100 personas). Es posible que el personal de salud comunitario sea menos propensos que los dependientes de los establecimientos de venta de medicamentos a suministrar antipalúdicos a las personas sin paludismo.

Del mismo modo, un mayor número de personas diagnosticadas con PDRp (unas 45 más por cada 100) recibieron el tratamiento adecuado: un antipalúdico si definitivamente tenían paludismo (demostrado por las pruebas de laboratorio), y ningún antipalúdico si no lo tenían. En algunos estudios se observó que algunas personas con un resultado negativo de la PDRp (leída por el promotor de salud comunitario o por un vendedor de una tienda de medicamentos) recibieron de todos modos un tratamiento antipalúdico. Un pequeño estudio determinó que algunas personas con un diagnóstico clínico negativo recibieron un antipalúdico. Por el contrario, otros estudios determinaron que unas pocas personas con un resultado positivo en la PDRp no recibieron un antipalúdico.

También se encontró un mayor uso de antibióticos en el grupo de PDRp en las personas con un resultado negativo de la prueba de laboratorio en comparación con el grupo de diagnóstico clínico (unas 13 administraciones más de antibióticos por cada 100 personas). No fue posible establecer conclusiones sobre la salud de las personas o el uso de los tratamientos al comparar el uso de las PDRp en la comunidad con la atención habitual en los centros sanitarios.

Hubo muy pocas muertes en la población del estudio.

¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?

Se tiene una confianza moderada en que un menor número de personas sin paludismo reciben antipalúdicos después de una PDRp, y en que un mayor número de personas diagnosticadas por PDRp reciben el tratamiento adecuado, porque los estudios que proporcionaron estos resultados incluyeron un gran número de personas, aunque hubo algunas diferencias en los métodos de estudio.

¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?

La evidencia está actualizada hasta el 14 de septiembre de 2021.

Conclusiones de los autores: 

El uso de las PDRp por parte de los PSC y los vendedores de establecimientos de venta de medicamentos, en comparación con el diagnóstico clínico, reduce la prescripción de antipalúdicos a personas sin paludismo. Las muertes fueron poco frecuentes en ambos grupos. La prescripción de antibióticos fue mayor en las personas con una PDRp negativa que en aquellas con un diagnóstico clínico negativo.

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Antecedentes: 

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda hacer pruebas parasitológicas en todos los casos sospechosos de paludismo mediante pruebas diagnósticas rápidas del paludismo (PDRp) o microscopía antes del tratamiento. Algunos gobiernos han extendido esta responsabilidad a personal sanitario no profesional de la comunidad (PSC) para reducir la morbilidad y la mortalidad por paludismo mediante un tratamiento rápido y adecuado. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2013.

Objetivos: 

Evaluar las estrategias de gestión comunitarias para tratar el paludismo o la fiebre que incluyen un diagnóstico definitivo con una PDRp y un tratamiento antipalúdico adecuado.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otras cinco bases de datos y tres registros de ensayos hasta el 14 de septiembre de 2021.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos aleatorizados individuales y ensayos controlados aleatorizados por conglomerados (ECAc), estudios controlados del tipo antes y después (before-after studies), y estudios controlados de series temporales interrumpidas en personas que viven en zonas donde el paludismo es endémico, que compararan programas que forman a PSC y a dependientes para que realicen las PDRp y proporcionen el tratamiento adecuado versus programas similares que no utilizan PDRp, y versus la atención habitual en centros de salud.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos Cochrane estándares. De cada desenlace dicotómico se extrajo el número de participantes con el evento y el número total de participantes en cada grupo, a menos que los estudios presentaran los resultados sólo a nivel poblacional. Los desenlaces principales fueron la mortalidad por todas las causas, las hospitalizaciones y el número de personas que recibieron un antipalúdico en 24 horas. Los desenlaces secundarios fueron la mortalidad específica por paludismo, el paludismo grave, los desenlaces relacionados con los tratamientos antipalúdicos, la prescripción de antibióticos a personas con un resultado negativo en la microscopía o en la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), la parasitemia, la anemia y todos los eventos adversos.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho estudios de varios países africanos, Afganistán y Myanmar. El personal incluía a PSC y a dependientes de establecimientos de venta de medicamentos.

Uso comunitario de las pruebas diagnósticas rápidas del paludismo en comparación con el diagnóstico clínico

En comparación con el diagnóstico clínico, el diagnóstico por PDRp da lugar a una menor prescripción de antipalúdicos a las personas que resultan negativas al parásito del paludismo mediante microscopía o pruebas de PCR (71 menos por cada 100 personas; intervalo de confianza [IC] del 95%: 79 a 51 menos; razón de riesgos [RR]: 0,17; IC del 95%: 0,07 a 0,40; tres ECA, 7877 participantes; evidencia de certeza moderada). Esta reducción podría ser mayor entre los PSC en comparación con los vendedores de establecimientos de venta de medicamentos. Las personas diagnosticadas a través de una PDRp tienen más probabilidades de recibir el tratamiento adecuado; es decir, un antipalúdico si son positivas a la microscopía o a la PCR y ningún antipalúdico si son negativas a la microscopía o a la PCR (RR 3,04; IC del 95%: 2,46 a 3,74; tres ECA, 9332 participantes; evidencia de certeza alta). En tres estudios se observó que un pequeño porcentaje de personas con un resultado negativo en la PDRp (leída por un PSC o por vendedores de establecimientos de venta de medicamentos en el momento del tratamiento) recibieron, no obstante, un antipalúdico: 38/1368 (2,8%), 44/724 (6,1%) y 124/950 (13,1%). Por el contrario, en dos estudios, unas pocas personas con resultados positivos en la prueba PDRp no recibieron un antipalúdico (0,5% y 0,3%), y un pequeño estudio cruzado (cross-over) determinó que 6/57 (10,5%) personas clasificadas como sin paludismo en el grupo de diagnóstico clínico recibieron un antipalúdico. El uso de PDRp probablemente aumenta el uso de antibióticos en comparación con el diagnóstico clínico (13 más por cada 100 personas; IC del 95%: 3 a 29 más; RR 2,02; IC del 95%: 1,21 a 3,37; dos ECA, 5179 participantes; evidencia de certeza moderada). No fue posible demostrar un efecto sobre la mortalidad.

Uso comunitario de las pruebas diagnósticas rápidas del paludismo en comparación con la atención en centros sanitarios

Los resultados no fueron suficientes para poder establecer una conclusión.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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