Antecedentes
La hipertensión, o una presión arterial alta persistente por encima de 140/90 mmHg, es un factor de riesgo prevalente que se asocia con accidentes cerebrovasculares y cardiopatías. Para prevenir estos eventos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se utilizan ampliamente para tratar la hipertensión, y a menudo los BRA se sustituyen por los inhibidores de la ECA debido a que se considera que provocan menos efectos secundarios. Sin embargo, aunque los estudios han mostrado un beneficio preventivo de los inhibidores de la ECA, no hay estudios sobre los BRA. Por lo tanto, se procuró probar de forma adicional esta sustitución al examinar los estudios que compararon directamente un inhibidor de la ECA y un BRA.
Características de los estudios
Se efectuaron búsquedas en bases de datos científicas para obtener ensayos controlados aleatorizados (estudios clínicos en los que los pacientes se asignan al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) en pacientes con hipertensión controlada o no controlada con o sin otros factores de riesgo (un aspecto relacionado con la condición, el estilo de vida o el entorno del paciente que afecta la probabilidad de aparición de una enfermedad). La evidencia está actualizada hasta julio de 2014.
Resultados clave
No se encontraron diferencias fiables entre los inhibidores de la ECA y los BRA en cuanto a las muertes totales, las muertes debido a cardiopatías o la cardiopatía total y el accidente cerebrovascular. Sin embargo, no es posible considerar solo las conclusiones de esta revisión para indicar que los BRA podrían tener un efecto beneficioso similar al de los inhibidores de la ECA en comparación con placebo (un tratamiento simulado). La probabilidad de interrupción de los BRA debido a los efectos secundarios durante 4,1 años es 1,8% menor, lo que significa que por cada 55 pacientes tratados con un BRA en lugar de un inhibidor de la ECA durante 4,1 años, se evitaría que un paciente presentara un efecto secundario que daría lugar a la interrupción del fármaco. Esta diferencia en los efectos secundarios se debió principalmente a una tasa mayor de tos seca en los pacientes que reciben inhibidores de la ECA.
Calidad de la evidencia
En resumen, aunque los BRA tienen una tolerabilidad ligeramente mejor que los inhibidores de la ECA, hay datos de calidad más alta que apoyan la administración de los inhibidores de la ECA para evitar la muerte, los accidentes cerebrovasculares y las cardiopatías que se deben considerar antes de elegir los BRA sobre los inhibidores de la ECA.
Los análisis no encontraron evidencia de una diferencia en la mortalidad o los resultados cardiovasculares totales de los BRA en comparación con los inhibidores de la ECA, mientras que los BRA provocaron ligeramente menos RDEA que los inhibidores de la ECA. Aunque los inhibidores de la ECA han mostrado eficacia en estos resultados sobre placebo, los resultados no se pueden utilizar para extrapolar la misma conclusión a los BRA directamente, ya que no se han estudiado en ensayos controlados con placebo para la hipertensión. Por lo tanto, la sustitución de un BRA por un inhibidor de la ECA, aunque está respaldada por evidencia basada en la tolerabilidad, se debe realizar considerando la evidencia más débil sobre la eficacia de los BRA con respecto a los resultados de mortalidad y morbilidad, en comparación con los inhibidores de la ECA. Además, los datos provienen principalmente de participantes con secuelas clínicas existentes de hipertensión, y sería útil tener datos de pacientes asintomáticos para aumentar la generalizabilidad de esta revisión. Los datos no publicados del subgrupo de participantes con hipertensión en los ensayos existentes que compararon los inhibidores de la ECA y los BRA deben estar disponibles para esta finalidad.
Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se prescriben ampliamente para la hipertensión primaria (presión arterial sistólica > 140 mmHg o presión arterial diastólica > 90 mmHg). Sin embargo, aunque se ha demostrado que los inhibidores de la ECA reducen la mortalidad y la morbilidad en los ensayos controlados con placebo, no se ha constatado con los BRA. Por lo tanto, es importante realizar una comparación de la eficacia de estas dos clases de fármacos en la hipertensión primaria para prevenir la mortalidad y los eventos cardiovasculares totales.
Comparar los efectos de los inhibidores de la ECA y los BRA sobre la mortalidad y los eventos cardiovasculares totales, así como las tasas de retiros debido a los efectos adversos (RDEA) en pacientes con hipertensión primaria.
Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform, y en ISI Web of Science, hasta julio de 2014. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información faltante y no publicada, y también se revisaron las listas de referencias de las revisiones relevantes para encontrar estudios elegibles.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados en pacientes con hipertensión primaria controlada o no controlada con o sin otros factores de riesgo. Los ensayos incluidos debían haber comparado un inhibidor de la ECA y un BRA de forma directa, y debían haber tenido una duración de al menos un año. Si se mantenía o agregaba la administración de agentes hipotensores de base durante el estudio, el protocolo para hacerlo debía haber sido el mismo en ambos brazos del estudio.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.
Se incluyeron nueve estudios con 11 007 participantes. De los estudios incluidos, cinco informaron datos sobre la mortalidad total, tres informaron datos sobre los eventos cardiovasculares totales y cuatro informaron datos sobre la mortalidad cardiovascular. Ningún estudio informó por separado la morbilidad cardiovascular. Por el contrario, ocho estudios aportaron datos sobre los RDEA. Los estudios incluidos fueron de buena calidad a calidad moderada . No hubo evidencia de una diferencia entre los inhibidores de la ECA y los BRA en la mortalidad total (cociente de riesgos [CR] 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,88 a 1,10), los eventos cardiovasculares totales (CR 1,07; IC del 95%: 0,96 a 1,19) o la mortalidad cardiovascular (CR 0,98; IC del 95%: 0,85 a 1,13). Por el contrario, evidencia de nivel alto indicó una incidencia ligeramente inferior de RDEA con los BRA en comparación con los inhibidores de la ECA (CR 0,83; IC del 95%: 0,74 a 0,93; reducción del riesgo absoluto [RRA] 1,8%; número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] 55 durante 4,1 años), atribuible principalmente a una mayor incidencia de tos seca con los inhibidores de la ECA. La calidad de la evidencia para la mortalidad y los resultados cardiovasculares estuvo limitada por el posible sesgo de publicación, ya que varios estudios inicialmente fueron elegibles para inclusión en la revisión, pero no se pudieron extraer datos del subgrupo de hipertensión. Por lo tanto, con el uso del enfoque GRADE se consideró que la evidencia sobre la mortalidad total fue de calidad moderada, mientras que la evidencia sobre los eventos cardiovasculares totales se consideró de calidad baja.
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