Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) versus bloqueadores de los receptores de angiotensina para la hipertensión primaria

Antecedentes

La hipertensión, o una presión arterial alta persistente por encima de 140/90 mmHg, es un factor de riesgo prevalente que se asocia con accidentes cerebrovasculares y cardiopatías. Para prevenir estos eventos, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) se usan ampliamente para tratar la hipertensión, y los BRA a menudo son sustituidos por inhibidores de la ECA debido a que tienen la reputación de dar lugar a menos efectos secundarios. Sin embargo, aunque los estudios han revelado un beneficio preventivo para los inhibidores de la ECA, no hay ningún estudio sobre los BRA. Por lo tanto, se procuró probar de forma adicional esta sustitución al examinar los estudios que compararon directamente un inhibidor de la ECA y un BRA.

Características de los estudios

Se efectuaron búsquedas en las bases de datos científicas para obtener ensayos controlados aleatorios (estudios clínicos en los que las personas son asignadas al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) en pacientes con hipertensión controlada o no controlada con o sin otros factores de riesgo (un aspecto relacionado con el trastorno del paciente, el modo de vida o el ambiente que afecta la probabilidad de aparición de una enfermedad). Las pruebas están actualizadas hasta julio 2014.

Resultados clave

No se encontró ninguna diferencia fiable entre los inhibidores de la ECA y los BRA en cuanto a las muertes totales, las muertes debido a cardiopatías o la cardiopatía total y el accidente cerebrovascular. Sin embargo, no es posible considerar sólo estas conclusiones para indicar que los BRA podrían mostrar un beneficio similar a los inhibidores de la ECA en comparación con placebo (un tratamiento simulado). La probabilidad de interrupción de los BRA debido a los efectos secundarios durante 4,1 años es de un 1,8% menor, lo cual significa que por cada 55 pacientes tratados con un BRA en lugar de un inhibidor de la ECA durante 4,1 años, se evitaría que un paciente sufriera un efecto secundario que daría lugar a la interrupción del fármaco. Esta diferencia en los efectos secundarios se debió principalmente a una tasa mayor de tos seca en los pacientes que reciben inhibidores de la ECA.

Calidad de la evidencia

En resumen, aunque los BRA presentan una tolerabilidad levemente mejor que los inhibidores de la ECA, hay datos de calidad más alta que apoyan la administración de inhibidores de la ECA para evitar la muerte, los accidentes cerebrovasculares y las cardiopatías que deben considerarse antes de elegir los BRA sobre los inhibidores de la ECA.

Conclusiones de los autores: 

Los análisis no encontraron pruebas de una diferencia en la mortalidad total o los resultados cardiovasculares para los BRA en comparación con los inhibidores de la ECA, mientras que los BRA causaron levemente menos RDEA que los inhibidores de la ECA. Aunque los inhibidores de la ECA han mostrado eficacia en estos resultados sobre el placebo, los resultados no pueden utilizarse para extrapolar la misma conclusión a los BRA directamente, los cuales no se han estudiado en ensayos controlados con placebo para la hipertensión. Por lo tanto, la sustitución de un BRA por un inhibidor de la ECA, lo cual es apoyado por las pruebas por razones de tolerabilidad, debe realizarse considerando las pruebas más débiles sobre la eficacia de los BRA con respecto a los resultados de la mortalidad y la morbilidad en comparación con los inhibidores de la ECA. Además, los datos se derivan principalmente de participantes con secuelas clínicas existentes de hipertensión, y sería útil tener datos de pacientes asintomáticos para aumentar la generalizabilidad de esta revisión. Los datos no publicados del subgrupo de participantes hipertensos en los ensayos existentes que comparan los inhibidores de la ECA y los BRA deben ser proporcionados para esta finalidad.

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Antecedentes: 

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (inhibidores de la ECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) son prescritos ampliamente para la hipertensión primaria (presión arterial sistólica > 140 mmHg o presión arterial diastólica > 90 mmHg). Sin embargo, aunque se ha demostrado que los inhibidores de la ECA reducen la mortalidad y la morbilidad en los ensayos controlados con placebo, no hay pruebas sobre los BRA. Por lo tanto, es importante realizar una comparación de la eficacia de estas dos clases de fármacos en la hipertensión primaria para prevenir la mortalidad total y los eventos cardiovasculares.

Objetivos: 

Comparar los efectos de los inhibidores de la ECA y los BRA sobre la mortalidad total y los eventos cardiovasculares, y sus tasas de retiros debido a los efectos adversos (RDEA), en pacientes con hipertensión primaria.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform, y en ISI Web of Science, hasta julio 2014. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información faltante y no publicada, y también se revisaron las listas de referencias de las revisiones relevantes para encontrar estudios elegibles.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios en pacientes con hipertensión primaria controlada o no controlada con o sin otros factores de riesgo. Los ensayos incluidos debían haber comparado un inhibidor de la ECA y un BRA de forma directa, y debían haber tenido una duración de al menos un año. Si se continuaba o agregaba la administración de agentes de disminución de la presión arterial de base durante el estudio, el protocolo para hacerlo debía haber sido el mismo en ambos brazos del estudio.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por la Colaboración Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron nueve estudios con 11 007 participantes. De los estudios incluidos, cinco informaron datos sobre la mortalidad total, tres informaron datos sobre los eventos cardiovasculares totales y cuatro informaron datos sobre la mortalidad cardiovascular. Ningún estudio informó por separado la morbilidad cardiovascular. Por el contrario, ocho estudios contribuyeron con datos sobre los RDEA. Los estudios incluidos eran de buena calidad a calidad moderada . No hubo pruebas de una diferencia entre los inhibidores de la ECA y los BRA en cuanto a la mortalidad total (cociente de riesgos [CR] 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,88 a 1,10), eventos cardiovasculares totales (CR 1,07; IC del 95%: 0,96 a 1,19), o la mortalidad cardiovascular (CR 0,98; IC del 95%: 0,85 a 1,13). Por el contrario, hubo pruebas de nivel alto que indicaron una incidencia levemente inferior de RDEA para los BRA en comparación con los inhibidores de la ECA (CR 0,83; IC del 95%: 0,74 a 0,93; reducción del riesgo absoluto [RRA] 1,8%, número necesario a tratar para lograr un resultado beneficioso adicional [NNTB] 55 durante 4,1 años), principalmente atribuible a una incidencia mayor de tos seca con los inhibidores de la ECA. La calidad de las pruebas sobre la mortalidad y los resultados cardiovasculares fue limitada por el posible sesgo de publicación, en cuanto a que varios estudios fueron inicialmente aptos para la inclusión en esta revisión, pero no disponían de datos extraíbles para el subgrupo de hipertensión. Por lo tanto, se consideró que las pruebas sobre la mortalidad total fueron de calidad moderada, mientras que la calidad de las pruebas sobre los eventos cardiovasculares totales se consideró baja mediante el enfoque GRADE.

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