Técnicas con óxido nitroso (gas hilarante) versus técnicas sin óxido nitroso para la anestesia general

Pregunta de la revisión

Se revisaron las pruebas acerca de los efectos perjudiciales del óxido nitroso en pacientes que reciben anestesia general.

Antecedentes

El óxido nitroso es un gas anestésico que se ha utilizado durante más de 160 años para inducir la anestesia y mantener a los pacientes anestesiados durante toda la cirugía. También se le conoce como "gas hilarante". Es un gas incoloro no inflamable con olor y gusto agradables, algo dulce. Su bajo costo y toxicidad hicieron del óxido nitroso con mucho el anestésico general utilizado con más frecuencia. Sin embargo, algunos estudios informaron que agregar óxido nitroso puede provocar efectos perjudiciales. Lo anterior ha hecho que muchos anestesistas se cuestionen su uso habitual continuo en diversos contextos de salones de operaciones.

Se deseaba determinar si el uso del óxido nitroso en la anestesia general fue mejor o peor que no utilizar óxido nitroso.

Características de los estudios

Se examinaron las pruebas disponibles hasta el 17 de octubre de 2014. Se incluyeron 35 ensayos con 13 872 participantes adultos, y todos se asignaron al azar a recibir óxido nitroso o ningún óxido nitroso. Los ensayos analizaron diversas situaciones durante la anestesia general.

Resultados clave

Se encontró que la anestesia general con óxido nitroso aumentó el riesgo de atelectasia pulmonar (es decir, imposibilidad de los pulmones de expandirse completamente). Cuando los resultados se limitaron a solamente los estudios de calidad más alta, se encontraron pruebas de que el óxido nitroso puede aumentar potencialmente el riesgo de neumonía y náuseas y vómitos graves. Sin embargo, el óxido nitroso no tuvo efecto sobre la supervivencia de los pacientes, la incidencia de ataque cardíaco, el accidente cerebrovascular, la infección de la herida, la aparición de coágulos sanguíneos dentro de las venas, la duración de la estancia hospitalaria, ni sobre la duración de la estancia de la unidad de cuidados intensivos.

Calidad de la evidencia

Las pruebas relacionadas con la supervivencia de los participantes fueron de calidad moderada porque no hubo suficientes datos. Las pruebas relacionadas con algunos efectos perjudiciales como la imposibilidad de los pulmones de expandirse completamente y el ataque cardíaco, fueron de alta calidad, mientras que para otros efectos perjudiciales como el accidente cerebrovascular y la aparición de coágulos sanguíneos dentro de las venas las pruebas fueron de calidad moderada. Para otros como la neumonía, las náuseas y los vómitos graves y la infección de la herida las pruebas fueron de baja calidad. Las pruebas relacionadas con el período de tiempo pasado en el hospital fueron de calidad moderada.

Conclusiones de los autores

Evitar el óxido nitroso puede ser razonable en los participantes con función pulmonar deficiente preexistente o con alto riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios.

Conclusiones de los autores: 

Debido a las pruebas de esta revisión Cochrane, evitar el óxido nitroso puede ser razonable en los participantes con función pulmonar deficiente preexistente o con alto riesgo de náuseas y vómitos posoperatorios. Como hay ocho estudios en espera de clasificación, puede existir sesgo de selección en esta revisión sistemática.

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Antecedentes: 

El óxido nitroso se ha utilizado durante más de 160 años para la inducción y el mantenimiento de la anestesia general. Se ha administrado como un único agente pero se emplea con mayor frecuencia como parte de una técnica que utiliza otros gases anestésicos, agentes intravenosos o ambos. Su baja solubilidad tisular (y por lo tanto su rápida cinética), bajo costo y tasa baja de complicaciones cardiorrespiratorias hicieron del óxido nitroso con mucho el anestésico general utilizado con más frecuencia. Las pruebas acumuladas con respecto a los efectos adversos de la administración de óxido nitroso han provocado que muchos anestesistas cuestionen su uso habitual continuo en diversos contextos de salones de operaciones. Los eventos adversos pueden ser resultado de las acciones biológicas del óxido nitroso y del hecho de que, para proporcionar una dosis eficaz, el óxido nitroso, que es un agente anestésico relativamente débil, necesita ser administrado en altas concentraciones, lo que limita el suministro de oxígeno (por ejemplo, una mezcla común es 30% de oxígeno con 70% de óxido nitroso). Además del riesgo de bajos niveles de oxígeno en sangre, también han surgido inquietudes con respecto al riesgo de compromiso del sistema inmunológico, deterioro cognitivo, complicaciones cardiovasculares posoperatorias, obstrucción intestinal debido a la distensión y posible compromiso respiratorio.

Objetivos: 

Determinar si la anestesia con óxido nitroso da lugar a resultados similares a los de la anestesia sin óxido nitroso en adultos a los que se les realiza cirugía.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL; 2014, número 10), MEDLINE (de 1966 hasta el 17 de octubre de 2014), EMBASE (de 1974 hasta el 17 de octubre de 2014) e ISI Web of Science (de 1974 hasta el 17 de octubre de 2014). También se buscó en la bibliografía de artículos relevantes, actas de congresos y ensayos en curso hasta el 17 de octubre de 2014 en webs específicas (http://clinicaltrials.gov/, http://controlled-trials.com/ y http://www.centerwatch.com).

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon la anestesia general en la que el óxido nitroso formó parte de la técnica anestésica utilizada para la inducción o el mantenimiento de la anestesia general (o ambos) con cualquier anestesia general que utilizó un anestésico volátil o el mantenimiento de la anestesia con propofol pero sin óxido nitroso en adultos a los que se les realiza cirugía. El resultado primario fue tasa de mortalidad hospitalaria. Los resultados secundarios fueron complicaciones y duración de la estancia hospitalaria.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos de los resultados. Para la síntesis de los datos se utilizó el metanálisis. La heterogeneidad se examinó con la prueba ji² y el cálculo de la estadística I². Se utilizó un modelo de efectos fijos si la medida de la inconsistencia fue baja en todas las comparaciones (estadística I² < 50%); de no ser así se utilizó un modelo de efectos aleatorios en las medidas con inconsistencia alta. Se realizaron análisis de subgrupos para explorar la inconsistencia y análisis de sensibilidad para evaluar si los resultados fueron consistentes. La calidad de las pruebas de los resultados principales se evaluó mediante el sistema Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE).

Resultados principales: 

Se incluyeron 35 ensayos (13 872 participantes adultos). Siete estudios incluidos presentaron un bajo riesgo de sesgo. Se identificaron ocho estudios en espera de clasificación porque no fue posible obtener los textos completos y no proporcionaban información suficiente para incluirlos o excluirlos. Para la síntesis cuantitativa se incluyeron los datos de 24 ensayos. Los resultados de los metanálisis mostraron que las técnicas con óxido nitroso aumentaron la incidencia de atelectasia pulmonar (odds ratio [OR] 1,57; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,18 a 2,10; p = 0,002), pero no tuvieron efectos sobre la tasa de mortalidad hospitalaria, la incidencia de neumonía, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular, las náuseas y los vómitos graves, la tromboembolia venosa, la infección de la herida o la duración de la estancia hospitalaria. Los análisis de sensibilidad indicaron que todos los resultados de los metanálisis fueron consistentes excepto los resultados para la neumonía y las náuseas y los vómitos graves. Dos ensayos informaron la duración de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) pero los datos fueron asimétricos, por lo que no se agruparon. Ambos ensayos informaron que las técnicas con óxido nitroso no tuvieron efecto sobre la duración de la estancia en la UCI. La calidad de las pruebas para dos resultados (atelectasia pulmonar, infarto de miocardio) se calificó como alta, para cuatro resultados (tasa de mortalidad hospitalaria, accidente cerebrovascular, tromboembolia venosa, duración de la estancia hospitalaria) como moderada y para tres (neumonía, náuseas y vómitos graves, tasa de infección de la herida) como baja.

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