Pregunta de la revisión
Se compararon los beneficios y los daños de dos tipos de los llamados fármacos "anticoagulantes" (inhibidores del factor Xa y antagonistas de la vitamina K) en pacientes con fibrilación auricular.
Antecedentes
Los pacientes con fibrilación auricular, una condición que hace que el corazón lata irregularmente, corren un mayor riesgo de que se formen coágulos de sangre. Estos coágulos pueden bloquear los vasos sanguíneos y causar graves daños en el cerebro (accidente cerebrovascular) o en otros órganos. Varias guías recomiendan que los pacientes con fibrilación auricular sean tratados con fármacos "anticoagulantes" como los inhibidores del factor Xa o los antagonistas de la vitamina K (p. ej., la warfarina) porque estos fármacos pueden prevenir la formación de coágulos de sangre. Los efectos secundarios graves de estos fármacos son hemorragias (por ejemplo, en el cerebro) que pueden causar una grave discapacidad o incluso la muerte.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en diversas fuentes hasta el 29 de agosto de 2017 y se incluyeron 13 estudios en los que participaron 67 688 pacientes con fibrilación auricular que recibieron un inhibidor del factor Xa o un antagonista de la vitamina K. Todos los pacientes incluidos eran adultos y tenían una edad media de entre 65 y 74 años. Aproximadamente un tercio eran mujeres.
Resultados clave
Se encontró que los inhibidores del factor Xa, en comparación con la warfarina, que se utilizó como comparador en todos los ensayos, redujeron el número de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular. Esta reducción fue, sin embargo, bastante pequeña. Los inhibidores del factor Xa también parecían reducir el número de hemorragias graves (incluidas las que ocurren en el cerebro) y el número de pacientes que mueren por cualquier causa en comparación con warfarina.
Calidad de la evidencia
Se consideró que la calidad de la evidencia en la revisión es de moderada a alta. Los estudios que se incluyeron eran generalmente de grandes a muy grandes. Se encontró que los resultados de los estudios más grandes eran generalmente similares y esto fortaleció los hallazgos. Por último, se confía en que se incluyeron todos los estudios relevantes en la revisión y no se omitió ningún estudio importante.
El tratamiento con inhibidores del factor Xa redujo significativamente el número de accidentes cerebrovasculares y eventos embólicos sistémicos en comparación con la warfarina en pacientes con FA. Sin embargo, el efecto absoluto de los inhibidores del factor Xa en comparación con el tratamiento con warfarina fue bastante reducido. Los inhibidores del factor Xa también redujeron el número de HIC, las muertes por todas las causas y las hemorragias importantes en comparación con la warfarina, aunque la evidencia de una reducción de esta última es menos sólida.
Los inhibidores del factor Xa y los antagonistas de la vitamina K (AVK) se recomiendan ahora en las guías de tratamiento para prevenir los accidentes cerebrovasculares y los eventos embólicos sistémicos en pacientes con fibrilación auricular (FA). Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente en 2013.
Evaluar la efectividad y la seguridad del tratamiento con inhibidores del factor Xa versus AVK para la prevención de los eventos embólicos cerebrales o sistémicos en pacientes con FA.
Se realizaron búsquedas en los registros de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) y del Grupo Cochrane de Corazón (Cochrane Heart Group) (septiembre de 2016), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (agosto de 2017), en MEDLINE (1950 hasta abril de 2017) y en Embase (1980 hasta abril de 2017). También se estableció contacto con compañías farmacéuticas, autores y patrocinadores de los ensayos publicados relevantes. Se utilizaron los datos de los resultados de las solicitudes de autorización de comercialización del apixabán, el edoxabán y el rivaroxabán que se presentaron a las autoridades reguladoras de Europa y los Estados Unidos.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon directamente los efectos del tratamiento a largo plazo (de más de cuatro semanas de duración) con inhibidores del factor Xa versus AVK para la prevención de la embolia cerebral y sistémica en personas con FA.
El principal resultado de eficacia fue la variable de valoración compuesta de todos los accidentes cerebrovasculares y eventos embólicos sistémicos. Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad de los ensayos y el riesgo de sesgo. Se calculó una estimación ponderada del efecto típico del tratamiento entre los ensayos mediante el uso de los odds ratio (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95% por medio de un modelo de efectos fijos. En caso de heterogeneidad moderada o alta de los efectos del tratamiento, se utilizó un modelo de efectos aleatorios para comparar los efectos generales del tratamiento. También se realizó un análisis de sensibilidad preestablecido, excluyendo cualquier estudio abierto.
Se incluyeron los datos de 67 688 participantes asignados al azar en 13 ECA. Los ensayos incluidos compararon directamente la warfarina ajustada a la dosis con apixabán, betrixabán, darexabán, edoxabán, idraparinux, idrabiotaparinux o rivaroxabán. La mayor parte de los datos incluidos (aproximadamente el 90%) procedían del apixabán, el edoxabán y el rivaroxabán.
En todos los estudios incluidos se informó sobre la variable de valoración compuesta de la eficacia primaria de todos los accidentes cerebrovasculares (tanto isquémicos como hemorrágicos) y los eventos embólicos del sistema nervioso no central. El tratamiento con un inhibidor del factor Xa redujo significativamente el número de accidentes cerebrovasculares y eventos embólicos sistémicos en comparación con la warfarina ajustada a la dosis en los participantes con FA (OR 0,89; IC del 95%: 0,82 a 0,97; 13 estudios; 67 477 participantes; evidencia de alta calidad).
El tratamiento con un inhibidor del factor Xa redujo significativamente el número de hemorragias importantes en comparación con la warfarina (OR 0,78; IC del 95%: 0,73 a 0,84; 13 estudios; 67 396 participantes; evidencia de calidad moderada). Sin embargo, había una heterogeneidad estadísticamente significativa y alta (I2 = 83%). Cuando se repitió este análisis utilizando un modelo de efectos aleatorios, no mostró una disminución estadísticamente significativa en el número de hemorragias importantes (OR 0,88; IC del 95%: 0,66 a 1,17). Un análisis de sensibilidad preespecificado que excluía todos los estudios abiertos mostró que el tratamiento con un inhibidor del factor Xa reducía significativamente el número de hemorragias importantes en comparación con la warfarina (OR 0,75; IC del 95%: 0,69 a 0,81), pero también se observó una alta heterogeneidad en este análisis (I2 = 72%). El mismo análisis de sensibilidad que utiliza un modelo de efectos aleatorios también mostró una disminución estadísticamente significativa del número de hemorragias importantes en los participantes tratados con inhibidores del factor Xa (OR 0,76; IC del 95%: 0,60 a 0,96).
El tratamiento con un inhibidor del factor Xa redujo significativamente el riesgo de hemorragias intracraneales (HIC) en comparación con la warfarina (OR 0,50; IC del 95%: 0,42 a 0,59; 12 estudios; 66 259 participantes; evidencia de alta calidad). Se observó una heterogeneidad moderada, pero estadísticamente significativa (I2 = 55%). El análisis de sensibilidad preespecificado, excluyendo los estudios abiertos, mostró que el tratamiento con un inhibidor del factor Xa redujo significativamente el número de HIC en comparación con la warfarina (OR 0,47; IC del 95%: 0,40 a 0,56), con una heterogeneidad baja y no estadísticamente significativa (I2 = 27%).
El tratamiento con un inhibidor del factor Xa también redujo significativamente el número de muertes por todas las causas en comparación con la warfarina (OR 0,89, 95% 0,83 a 0,95; 10 estudios; 65 624 participantes; evidencia de calidad moderada).
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