Intervenciones no quirúrgicas para el tratamiento del dolor pélvico crónico

Pregunta de la revisión

Los revisores Cochrane examinaron las pruebas de la eficacia y la seguridad de los tratamientos no quirúrgicos para el dolor pélvico crónico en las mujeres.

Antecedentes

El dolor pélvico crónico es un problema frecuente en las mujeres. Las causas específicas suelen ser difíciles de identificar incluso después de la investigación con ecografía y la inspección de la pelvis con cirugía de mínimo acceso. Con frecuencia el tratamiento se limita al alivio de los síntomas, que se obtiene con una mezcla de medicinas. Los revisores Cochrane examinaron las pruebas acerca de las intervenciones no quirúrgicas para el tratamiento del dolor pélvico crónico.

Características de los estudios

Se identificaron 21 estudios controlados aleatorios y se incluyeron 13. Se excluyeron ocho estudios. Los estudios incluyeron 750 mujeres (406 mujeres en los grupos de intervención y 344 mujeres en los grupos control). Las intervenciones evaluadas incluyeron el tratamiento médico y terapias psicológicas, cognitivas, conductuales y complementarias, así como fisioterapias. Las pruebas están actualizadas hasta febrero de 2014.

Resultados clave

La revisión concluye que las pruebas muestran alivio del dolor en las mujeres que recibieron una dosis alta de progestágeno (50 mg de acetato de medroxiprogesterona), inmediatamente después del tratamiento y hasta nueve meses después del tratamiento. Sin embargo, el progestágeno se asoció con efectos adversos como el aumento de peso y la inflamación. Las mujeres a las que se les realizó ecografías de confirmación y que recibieron orientación tuvieron más probabilidades de informar alivio del dolor que las que recibieron tratamiento que incluyó una política de "esperar y observar". Se observaron algunas pruebas de efectos beneficiosos con la terapia de redacción y con la distensión de las estructuras pélvicas dolorosas. No se observaron pruebas convincentes de efectos beneficiosos con otras intervenciones comparadas con atención estándar o placebo.

La calidad de las pruebas fue baja o moderada para la mayoría de las comparaciones y en la mayoría de los casos las pruebas se derivaron de estudios pequeños únicos. Además, no fue posible establecer conclusiones significativas sobre la calidad de vida y los resultados físicos y funcionales debido a la gran variación en las medidas de resultado utilizadas por los estudios incluidos. Muchas intervenciones identificadas en esta revisión solamente incluyeron estudios únicos con tamaños de muestra pequeños. Se requerirán estudios adicionales en el futuro para replicar los resultados obtenidos con el uso de intervenciones médicas específicas.

Conclusiones de los autores: 

Pruebas de calidad moderada apoyan los progestágenos como una alternativa para el dolor pélvico crónico, con eficacia informada durante el tratamiento. En la práctica, esta alternativa puede ser más aceptable entre las mujeres que no están preocupadas por los efectos adversos progestogénicos (p.ej. aumento de peso e inflamación, los efectos adversos más frecuentes). Aunque algunas pruebas indican el posible efecto beneficioso de la goserelina comparada con progestágeno, la gabapentina comparada con la amitriptilina, la ecografía versus "esperar y observar" y la terapia de redacción versus sin revelación, en general la calidad de las pruebas es baja y las pruebas se basan en estudios únicos.

Debido a la prevalencia y los costos sanitarios asociados con el dolor pélvico crónico en las mujeres, se necesitan con urgencia ECA de otras intervenciones médicas, relacionadas con el estilo de vida y psicológicas.

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Antecedentes: 

El dolor pélvico crónico es una afección frecuente y debilitante; su etiología es multifactorial e incluye factores sociales, psicológicos y biológicos. El tratamiento del dolor pélvico crónico es un desafío, ya que a pesar de intervenciones que incluyen la cirugía, muchas mujeres se mantienen con dolor sin un diagnóstico ginecológico sólido.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones no quirúrgicas para las mujeres con dolor pélvico crónico.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscó en el registro especializado del Grupo Cochrane de Trastornos Menstruales y Subfertilidad (Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group). También se hicieron búsquedas (desde su inicio hasta el 5 de febrero de 2014) en AMED, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL y en LILACS. Se realizaron búsquedas manuales en fuentes como las listas de referencias, los registros de ensayos y las actas de congresos.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles para inclusión los ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre el tratamiento no quirúrgico del dolor pélvico crónico. Se incluyeron los estudios en mujeres con diagnóstico de síndrome de congestión pélvica o adherencias pero se excluyeron los estudios en los que se conocía que el dolor era causado por endometriosis, dismenorrea primaria (dolor menstrual), enfermedad inflamatoria pélvica crónica activa o síndrome de colon irritable. Se consideraron los estudios de cualquier intervención no quirúrgica, que incluyen intervenciones en el estilo de vida y tratamientos físicos, médicos y psicológicos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores realizaron de forma independiente la selección de los estudios, la evaluación de la calidad y la extracción de los datos. Para realizar el metanálisis se utilizó el odds ratio de Peto (OR de Peto) para los resultados dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los resultados continuos, con intervalos de confianza (IC) del 95%. La medida de resultado primaria fue el alivio del dolor y las medidas de resultado secundarias fueron resultados psicológicos, calidad de vida, necesidad de analgesia y efectos adversos. La calidad de las pruebas se evaluó mediante los métodos GRADE.

Resultados principales: 

Se identificaron 21 ECA que incluyeron el tratamiento no quirúrgico del dolor pélvico crónico: se incluyeron 13 ensayos en la revisión y se excluyeron ocho. Los estudios incluyeron 750 mujeres (406 mujeres en los grupos de intervención y 344 en los grupos control). Los estudios incluidos tuvieron tasas altas de desgaste y a menudo los investigadores no realizaron un cegamiento adecuado o no describieron claramente los procedimientos de asignación al azar.

Tratamiento médico versus placebo

El progestágeno (acetato de medroxiprogesterona [AMP]) fue más eficaz que placebo al final del tratamiento en cuanto al número de mujeres que lograron una reducción mayor del 50% en la puntuación de dolor en la escala analógica visual (EAV) inmediatamente después del tratamiento (OR de Peto 3,00; IC del 95%: 1,70 a 5,31; dos estudios, n = 204, I2 = 22%, pruebas de calidad moderada). Las pruebas de efectos beneficiosos se mantuvieron hasta nueve meses después del tratamiento (OR de Peto 2,09; IC del 95%: 1,18 a 3,71; dos estudios, n = 204, I2 = 0%, pruebas de calidad moderada). Las mujeres tratadas con progestágeno informaron más efectos adversos (p.ej. aumento de peso, inflamación) que las que recibieron placebo (pruebas de alta calidad). La estimación del efecto de la lofexidina sobre los resultados de dolor en comparación con placebo fue compatible con efectos beneficiosos y perjudiciales (OR de Peto 0,42; IC del 95%: 0,11 a 1,61; un estudio, 39 pacientes, pruebas de baja calidad). Las mujeres del grupo de lofexidina informaron más efectos adversos (que incluyen somnolencia y sensación de sequedad bucal) que las mujeres que recibieron placebo (pruebas de calidad moderada).

Comparaciones directas de los tratamientos médicos

Las comparaciones directas mostraron que las mujeres que recibieron goserelina tuvieron una mayor mejoría en la puntuación de dolor pélvico (DM 3; IC del 95%: 2,08 a 3,92; un estudio, n = 47, pruebas de calidad moderada) al año en comparación con las que recibieron progestágeno. Las mujeres que recibieron gabapentina tuvieron una puntuación de dolor menor en la EAV que las que recibieron amitriptilina (DM -1,50; IC del 95%: -2,06 a -0,94; n = 40, pruebas de baja calidad). Los autores del estudio informaron que no observaron diferencias estadísticamente significativas en la tasa de efectos adversos entre las mujeres que recibieron gabapentina en comparación con las mujeres que recibieron amitriptilina. El estudio que comparó goserelina versus progestágeno no informó efectos adversos.

Tratamiento psicológico.

Las mujeres a las que se les realizaron ecografías de confirmación y recibieron orientación tuvieron más probabilidades de informar alivio del dolor que las que recibieron una política estándar de "esperar y observar" (OR de Peto 6,77; IC del 95%: 2,83 a 16,19; n = 90, pruebas de baja calidad). Significativamente más mujeres que recibieron terapia de redacción como la revelación informaron alivio del dolor que las del grupo sin revelación (OR de Peto 4,47; IC del 95%: 1,41 a 14,13; n = 48, pruebas muy de baja calidad). No se observaron diferencias entre los grupos en los resultados de dolor cuando se compararon otras terapias psicológicas con atención estándar o placebo (la calidad de las pruebas varió de muy baja a baja). Los estudios no informaron sobre efectos adversos.

Tratamiento complementario

La distensión de las estructuras pélvicas dolorosas fue más eficaz para el dolor que la orientación (DM 35,8; IC del 95%: 23,08 a 48,52 en una escala de cero a 100, un estudio, n = 48, pruebas de calidad moderada). No se observaron diferencias en los niveles de dolor cuando la magnetoterapia se comparó con el uso de un imán control (pruebas de muy baja calidad). Los estudios no informaron sobre efectos adversos.

No fue posible combinar los resultados de los estudios que examinaron las terapias psicológicas y complementarias para producir resultados significativos.

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