Fármacos para el prurito en pacientes adultos que reciben cuidados paliativos

Antecedentes

Prurito es el término médico para el picor. Este síntoma puede ser un problema en los contextos de cuidados paliativos en los que se administran al mismo tiempo tratamientos para el cáncer o la enfermedad renal grave. En esta revisión actualizada, se buscaron ensayos clínicos de alta calidad de fármacos para prevenir o tratar el prurito en los cuidados paliativos.

Hallazgos clave y calidad de la evidencia

En junio de 2016, se encontraron 50 estudios que probaron 39 fármacos diferentes en 1916 pacientes con prurito. Actualmente no existe un tratamiento antipruriginoso (antiprurito) ideal. Sin embargo, hubo evidencia suficiente para señalar algunos tratamientos posiblemente útiles para causas particulares de prurito. Entre ellos se incluyó la gabapentina, la nalfurafina y el cromolino sódico para el picor asociado a la enfermedad renal crónica, y la rifampicina y el flumecinol para el picor asociado a problemas hepáticos. La paroxetina puede ser útil en los pacientes que reciben cuidados paliativos, sea cual sea la causa del picor, aunque sólo se dispone de evidencia de un estudio. En general, la mayoría de los fármacos causaron pocos y leves efectos secundarios. La naltrexona fue, con mucho, la que mostró más efectos secundarios. En general, la calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada.

Investigación adicional

Los estudios de investigación en materia de cuidados paliativos son difíciles y a menudo se limitan a un período de tiempo restringido al final de la vida. Se necesitan más estudios de alta calidad sobre la prevención y el tratamiento del picor (prurito).

Conclusiones de los autores: 

Diferentes intervenciones tendían a ser efectivas en el PC y el PU. Sin embargo, todavía faltan tratamientos para los pacientes con enfermedades malignas. Debido al pequeño tamaño de las muestras en la mayoría de los metanálisis y a la heterogénea calidad metodológica de los ensayos incluidos, los resultados se deben interpretar con cautela en cuanto a su generalización.

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Antecedentes: 

Ésta es una actualización de la revisión Cochrane original publicada en 2013 (número 6). El prurito se produce en pacientes con enfermedades subyacentes dispares y es causado por mecanismos patológicos diferentes. En los pacientes que reciben cuidados paliativos, el prurito no es el más frecuente, pero es uno de los síntomas más desconcertantes. Puede causar una incomodidad considerable y afecta la calidad de vida de los pacientes.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los diferentes tratamientos farmacológicos para prevenir o tratar el prurito en pacientes adultos que reciben cuidados paliativos.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización se hicieron búsquedas en CENTRAL (la Cochrane Library) y en MEDLINE (OVID) hasta el 9 de junio de 2016 y en Embase (OVID) hasta el 7 de junio de 2016. Además, se realizaron búsquedas en los registros de ensayos y se verificaron las listas de referencias de todos los estudios relevantes, libros de texto clave, revisiones y sitios web, y se estableció contacto con investigadores y especialistas en prurito y cuidados paliativos en relación con datos no publicados.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron los efectos de diferentes tratamientos farmacológicos, comparados con placebo, ningún tratamiento o un tratamiento alternativo, para la prevención o el tratamiento del prurito en pacientes que reciben cuidados paliativos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los títulos y resúmenes identificados, realizaron la extracción de los datos y evaluaron el riesgo de sesgo y la calidad metodológica. Los resultados se resumieron de forma descriptiva y cuantitativa (metanálisis) según las diferentes intervenciones farmacológicas y las enfermedades asociadas con el prurito. La evidencia se evaluó mediante GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y se crearon diez tablas "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

En total se incluyeron 50 estudios y 1916 participantes en la revisión. Se añadieron diez estudios con 627 participantes en esta actualización. En total se incluyeron 39 tratamientos diferentes para el prurito en cuatro grupos diferentes de pacientes.

El perfil general de riesgo de sesgo fue heterogéneo y varió entre un riesgo alto y un riesgo bajo. Sin embargo, 48 estudios (96%) tuvieron alto riesgo de sesgo debido al bajo tamaño de la muestra (es decir, menos de 50 participantes por cada brazo de tratamiento). Con el uso de los criterios GRADE, se disminuyó la calificación de la calidad de la evidencia a moderada en siete y a baja en tres comparaciones del resultado primario (prurito) de esta revisión, debido principalmente a la imprecisión y al riesgo de sesgo.

En los participantes que reciben cuidados paliativos con prurito de diferente naturaleza, el tratamiento con el fármaco paroxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, redujo el prurito en 0,78 puntos (escala analógica numérica de 0 a 10; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,19 a -0,37; un ECA, n = 48, calidad de la evidencia: moderada) en comparación con placebo.

En los participantes que presentaban prurito urémico (PU), la gabapentina fue más eficaz que placebo (escala analógica visual [EAV]: 0 a 10), diferencia de medias [DM] -5,91; IC del 95%: -6,87 a -4,96; dos ECA, n = 118, calidad de la evidencia: moderada). El agonista de los receptores k-opioides nalfurafina mostró una mejoría del PU (EAV 0 a 10, DM -0,95; IC del 95%: -1,32 a -0,58; tres ECA, n = 422, calidad de la evidencia: moderada) y sólo unos pocos eventos adversos. Además, el cromolino sódico alivió a los participantes con PU del prurito en 2,94 puntos en la EAV (0 a 10) (IC del 95%: -4,04 a -1,83; dos ECA, n = 100, calidad de la evidencia: moderada) en comparación con placebo.

En los participantes con prurito colestásico (PC), los datos favorecieron a la rifampina (EAV: 0 a 100, DM -24,64; IC del 95%: -31,08 a -18,21; dos ECA, n = 42, calidad de la evidencia: baja) y al flumecinol (RR > 1 favorece al grupo de tratamiento; RR 1,89; IC del 95%: 1,05 a 3,39; dos ECA, n = 69, calidad de la evidencia: baja) y mostraron una baja incidencia de eventos adversos en comparación con placebo. El antagonista opioide naltrexona redujo el prurito de los participantes con PC (EAV: 0 a 10, DM -2,26; IC del 95%: -3,19 a -1,33; dos ECA, n = 52, calidad de la evidencia: moderada) en comparación con placebo. Sin embargo, los efectos en los participantes con PU no fueron concluyentes (diferencia porcentual -12,30%; IC del 95%: -25,82% a 1,22%, un ECA, n = 32). Además, las dosis altas de antagonistas de los opioides (p.ej., la naltrexona) podrían ser inapropiadas en los pacientes que reciben cuidados paliativos debido al riesgo de reducir la analgesia.

En el caso de los participantes con prurito asociado al VIH, no se sabe con certeza si el tratamiento farmacológico con clorhidrato de hidroxicina, pentoxifilina, triamcinolona o indometacina reduce el prurito porque la evidencia fue de calidad muy baja (p.ej., pequeño tamaño de la muestra, falta de cegamiento).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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