Inhibidores del sistema renina angiotensina versus otro tipo de medicación para la hipertensión

Pregunta de la revisión

Se compararon los inhibidores del SRA (sistema renina angiotensina) como fármacos de primera línea para el tratamiento de la hipertensión con otros tipos de fármacos de primera línea (diuréticos tiazídicos, betabloqueantes, BCC, alfabloqueantes o fármacos con acción en el sistema nervioso central [SNC]) para la hipertensión.

Antecedentes

La hipertensión es un trastorno médico crónico que se asocia con morbimortalidad cardiovascular, como coronariopatía, enfermedad cerebrovascular y vasculopatía periférica, que reducirá la calidad de vida. Los inhibidores del SRA se han convertido en años recientes en el centro de las intervenciones para la hipertensión y se han prescrito ampliamente para el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, no está claro si los inhibidores del SRA son superiores a otros fármacos antihipertensivos en cuanto a resultados clínicamente relevantes.

Fecha de la búsqueda

Se buscó evidencia hasta noviembre de 2017.

Características de los estudios

En esta revisión se incluyeron ECA de diseño aleatorio, doble ciego, paralelo. Se incluyeron 45 ensayos con 66 625 participantes que se siguieron durante 0,5 años y 5,6 años. La edad promedio de los participantes fue 66 años.

Resultados clave

Se encontró que los inhibidores del SRA de primera línea causaron más insuficiencia cardíaca y accidentes cerebrovasculares que las tiazidas de primera línea. En comparación con los BCC de primera línea, los inhibidores del SRA de primera línea fueron superiores en la prevención de la insuficiencia cardíaca, pero inferiores en la prevención del accidente cerebrovascular, con una mayor reducción del riesgo absoluto de insuficiencia cardíaca que aumento del accidente cerebrovascular. En comparación con los betabloqueantes de primera línea, los inhibidores del SRA redujeron los eventos cardiovasculares totales y el accidente cerebrovascular. Se detectaron pequeñas diferencias en la eficacia en la reducción de la presión arterial, pero no parecieron estar relacionadas con el número de ataques cardíacos, accidentes cerebrovasculares o problemas renales.

Certeza de la evidencia

En general, la certeza de la evidencia se consideró baja a moderada según los criterios GRADE. Evidencia de certeza moderada demostró la superioridad de las tiazidas de primera línea en relación con los inhibidores del SRA de primera línea en la prevención de la insuficiencia cardíaca y el accidente cerebrovascular. La certeza de la evidencia se consideró moderada para la comparación entre los inhibidores del SRA y BCC. La certeza de la evidencia fue baja para la comparación entre los inhibidores del SRA y los betabloqueantes en los eventos cardiovasculares totales y el accidente cerebrovascular, ya que los resultados se basaron principalmente en un ensayo grande con riesgo de sesgo moderado a alto.

Conclusiones de los autores: 

La muerte por todas las causas es similar con los inhibidores del SRA de primera línea y los BCC de primera línea, las tiazidas y los betabloqueantes. Sin embargo, existen diferencias en algunos resultados de morbilidad. Las tiazidas de primera línea causaron menos insuficiencia cardíaca y accidente cerebrovascular que los inhibidores del SRA de primera línea. Los BCC de primera línea aumentaron la IC, pero redujeron el accidente cerebrovascular en comparación con los inhibidores del SRA de primera línea. La magnitud del aumento en la IC excedió la reducción del accidente cerebrovascular. Evidencia de calidad baja indica que los inhibidores del SRA de primera línea redujeron los eventos de accidente cerebrovascular y los eventos CV totales en comparación con los betabloqueantes de primera línea. Las diferencias pequeñas en el efecto sobre la presión arterial entre las diferentes clases de fármacos no se correlacionaron con las diferencias en los resultados de morbilidad.

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Antecedentes: 

Ésta es la primera actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2015. Los inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA) incluyen los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), los bloqueadores de los receptores de angiotensina (BRA) y los inhibidores de la renina. Se prescriben ampliamente para el tratamiento de la hipertensión, sobre todo en los pacientes con diabetes debido a las supuestas ventajas para reducir la nefropatía diabética y la morbimortalidad cardiovascular. A pesar del uso generalizado para la hipertensión, no se ha podido precisar la eficacia ni la seguridad de los inhibidores del SRA en comparación con otras clases de fármacos antihipertensivos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los inhibidores del SRA de primera línea en comparación con otros fármacos hipotensores de primera línea en pacientes con hipertensión.

Estrategia de búsqueda (: 

El especialista en información del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Group) buscó ensayos controlados aleatorios en las siguientes bases de datos hasta noviembre de 2017: registro especializado del Grupo Cochrane de Hipertensión (Cochrane Hypertension Specialised Register), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) MEDLINE (desde 1946), Embase (desde 1974), en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform y en ClinicalTrials.gov. También se estableció contacto con los autores de los artículos relevantes con respecto a otros trabajos publicados y no publicados. En las búsquedas no hubo restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios aleatorios, con control activo y doble ciego (ECA) con al menos seis meses de seguimiento en pacientes con presión arterial elevada (≥130/85 mmHg), que compararon inhibidores del SRA de primera línea con otras clases de fármacos hipotensores de primera línea y que informaron de la morbilidad y la mortalidad o los resultados de presión arterial. Se excluyeron los pacientes con hipertensión secundaria confirmada.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los ensayos incluidos, evaluaron los riesgos de sesgo e introdujeron los datos para el análisis.

Resultados principales: 

Esta actualización incluye tres nuevos ECA, para un total de 45, con 66 625 participantes, con una media de edad de 66 años. Gran parte de la evidencia para los resultados clave está dominada por un número pequeño de ECA grandes con riesgo bajo de sesgo para la mayoría de las fuentes de sesgo. Los desequilibrios en los fármacos hipotensores de segunda línea agregados en algunos de los estudios fueron lo bastante importantes como para disminuir la calidad de la evidencia.

Los resultados primarios fueron: la muerte por todas las causas, el accidente cerebrovascular mortal y no mortal, el infarto de miocardio (IM) mortal y no mortal, la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) mortal y no mortal que requiere hospitalización, los eventos cardiovasculares (CV) totales (accidente cerebrovascular mortal y no mortal, el IM mortal y no mortal y la ICC mortal y no mortal que requiere hospitalización) y la insuficiencia renal terminal (IRT). Los resultados secundarios fueron la presión arterial sistólica (PAS), la presión arterial diastólica (PAD) y la frecuencia cardíaca (FC).

En comparación con los bloqueadores de los canales de calcio (BCC) de primera línea, se encontró evidencia de calidad moderada de que los inhibidores del SRA de primera línea redujeron la insuficiencia cardíaca (IC) (35 143 participantes en cinco ECA, cociente de riesgos [CR] 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,77 a 0,90; reducción del riesgo absoluto [RRA] 1,2%) y aumentaron el accidente cerebrovascular (34 673 participantes en cuatro ECA, CR 1,19; IC del 95%: 1,08 a 1,32; aumento del riesgo absoluto [ARA] 0,7%). Evidencia de certeza moderada mostró que no hubo diferencias entre los inhibidores del SRA de primera línea y los BCC de primera línea para la mortalidad por todas las causas (35 226 participantes en cinco ECA, CR 1,03; IC del 95%: 0,98 a 1,09); los eventos CV totales (35 223 participantes en seis ECA, CR 0,98; IC del 95%: 0,93 a 1,02); ni el IM total (35 043 participantes en cinco ECA, CR 1,01; IC del 95%: 0,93 a 1,09). Evidencia de certeza baja indica que no hubo diferencias en la IRT (19 551 participantes en cuatro ECA, CR 0,88; IC del 95%: 0,74 a 1,05).

En comparación con las tiazidas de primera línea, se encontró evidencia de calidad moderada de que los inhibidores del SRA de primera línea aumentaron la IC (24 309 participantes en un ECA, CR 1,19; IC del 95%: 1,07 a 1,31; IRA 1,0%) y el accidente cerebrovascular (24 309 participantes en un ECA, CR 1,14; IC del 95%: 1,02 a 1,28; IRA 0,6%). Evidencia de certeza moderada mostró que no hubo diferencias entre los inhibidores del SRA de primera línea y las tiazidas de primera línea en la mortalidad por todas las causas (24 309 participantes en un ECA, CR 1,00; IC del 95%: 0,94 a 1,07); los eventos CV totales (24 379 participantes en dos ECA, CR 1,05; IC del 95%: 1,00 a 1,11); ni el IM total (24 379 participantes en dos ECA, CR 0,93; IC del 95%: 0,86 a 1,01). Evidencia de certeza baja indica que no hubo diferencias en la IRT (24 309 participantes en un ECA, CR 1,10; IC del 95%: 0,88 a 1,37).

En comparación con los betabloqueantes de primera línea, se encontró evidencia de baja calidad de que los inhibidores del SRA de primera línea redujeron los eventos CV totales (9239 participantes en dos ECA, CR 0,88; IC del 95%: 0,80 a 0,98; RRA 1,7%) y disminuyeron el accidente cerebrovascular (9193 participantes en un ECA, CR 0,75; IC del 95%: 0,63 a 0,88; RRA 1,7%). Evidencia de certeza baja indica que no hubo diferencias entre los inhibidores del SRA de primera línea y los betabloqueantes de primera línea en la mortalidad por todas las causas (9193 participantes en un ECA, CR 0,89; IC del 95%: 0,78 a 1,01); la IC (9193 participantes en un ECA, CR 0,95; IC del 95%: 0,76 a 1,18); ni el IM total (9239 participantes en dos ECA, CR 1,05; IC del 95%: 0,86 a 1,27).

Las comparaciones de la presión arterial entre los inhibidores del SRA de primera línea y otras clases de primera línea mostraron ninguna diferencia o diferencias pequeñas que necesariamente no se correlacionaron con diferencias en los resultados de morbilidad.

No hay información acerca de los eventos adversos graves no mortales, ya que ninguno de los ensayos informó este resultado.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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