Abertura artificial del cuello uterino durante una cesárea planificada antes del comienzo del trabajo de parto para la reducción de los problemas posoperatorios

¿Cuál es el problema?

El cuello uterino es un conducto estrecho similar a un cuello en el extremo inferior del útero que entra en la vagina. En la mujer, el cuello uterino es firme y no está dilatado al comienzo del embarazo, pero se reblandece de forma progresiva hacia el término del embarazo. La dilatación o abertura progresiva del cuello uterino se produce por las contracciones uterinas durante el trabajo de parto. La dilatación mecánica del cuello uterino en el momento de la cesárea, antes del inicio del trabajo de parto, es la abertura artificial del cuello uterino. La realiza el cirujano con el uso de un dedo enguantado, fórceps de esponja u otros instrumentos quirúrgicos.

¿Por qué es esto importante?

Algunos obstetras creen que la dilatación del cuello uterino ayuda el drenaje de la sangre del útero, después de un parto por cesárea planificada antes del inicio del trabajo de parto. El aumento del drenaje puede reducir el riesgo de infección intrauterina y de hemorragia posparto. Por otro lado, la abertura mecánica del cuello uterino podría provocar la contaminación del útero con microorganismos vaginales y el aumento del riesgo de infecciones o de traumatismo cervical. Esta revisión se propuso determinar los efectos de la dilatación mecánica del cuello uterino durante una cesárea planificada antes del inicio del trabajo de parto sobre la pérdida sanguínea posoperatoria y la infección uterina, en comparación con ninguna dilatación mecánica.

¿Qué evidencia se encontró?

En septiembre de 2017, se buscó la evidencia de ensayos controlados aleatorios. Se identificaron ocho estudios con un total de 2227 mujeres sometidas a cesárea electiva (planificada) antes del inicio del trabajo de parto. De estas mujeres, a 1097 se les realizó dilatación cervical durante la cirugía mediante la inserción del dedo índice con doble guante, o en un estudio con un dilatador de Hegar, mientras que a 1130 no se les realizó dilatación cervical durante la cirugía.

Evidencia de baja o muy baja calidad indicó que no estuvo claro si la dilatación cervical tuvo repercusión sobre la hemorragia posparto (pérdida sanguínea calculada mayor de 1000 ml), la necesidad de transfusión de sangre y otras medidas de pérdida sanguínea, la hemorragia posparto en el transcurso de seis semanas, la morbilidad febril (infección indicada por un aumento de la temperatura durante un período definido), la endometritis (infección del recubrimiento de la matriz) o la subinvolución uterina (útero que no regresa a su tamaño normal después del parto). No hubo datos sobre el traumatismo cervical.

Con la dilatación mecánica se encontró una mejoría leve en algunos resultados que no se habían especificado en el protocolo original, pero la evidencia de estos resultados se basó en uno o dos estudios (pérdida sanguínea media, espesor de la cavidad del endometrio, productos de la concepción retenidos, distorsión de la incisión uterina y cociente de cicatrización). La dilatación cervical no tuvo un efecto claro sobre otros resultados secundarios (nuevamente no especificados en el protocolo original): infección de la herida, infección urinaria, tiempo quirúrgico, morbilidad infecciosa e integridad de la cicatriz uterina.

¿Qué significa esto?

No está claro si la dilatación cervical tiene repercusión sobre la reducción de los problemas posoperatorios después de una cesárea. Lo anterior significa que no hay evidencia suficiente para promover o disuadir el uso de la dilatación mecánica del cuello uterino en la cesárea electiva para reducir las comorbilidades posoperatorias.

Conclusiones de los autores: 

En este momento, la evidencia no apoya ni refuta el uso de la dilatación mecánica del cuello uterino durante la cesárea electiva para reducir la morbilidad posoperatoria.

Se necesitan estudios adicionales grandes bien diseñados para comparar el efecto de la dilatación mecánica intraoperatoria del cuello uterino con ninguna dilatación cervical mecánica intraoperatoria para reducir la morbilidad posoperatoria.

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Antecedentes: 

Durante las cesáreas electivas (planificadas), algunos obstetras de forma habitual dilatan intraoperatoriamente el cuello uterino, mediante fórceps de esponja, un dedo u otros instrumentos, porque el cuello uterino de las pacientes que no están en trabajo de parto puede no estar dilatado y puede causar obstrucción del drenaje de la sangre o los loquios. Sin embargo, la dilatación cervical mecánica durante la cesárea puede provocar una contaminación por microorganismos vaginales durante la dilatación y aumentar el riesgo de infección o traumatismo cervical.

Objetivos: 

Determinar los efectos de la dilatación mecánica del cuello uterino durante la cesárea electiva sobre la morbilidad posoperatoria.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto ClinicalTrials.gov, en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) y en listas de referencias de estudios recuperados el 20 septiembre 2017.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos aleatorios, cuasialeatorios y controlados aleatorios por grupos que compararon la dilatación cervical intraoperatoria mediante un dedo, fórceps de esponja u otros instrumentos durante la cesárea electiva versus ninguna dilatación mecánica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. La calidad de la evidencia se evaluó mediante el enfoque GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron ocho estudios con 2227 mujeres sometidas a una cesárea electiva. De éstas, 1097 fueron sometidas a dilatación cervical intraoperatoria mediante la inserción del dedo índice con doble guante o un dilatador de Hegar en el canal cervical, y a 1130 no se les realizó dilatación cervical intraoperatoria. Seis de los ocho ensayos incluidos tuvieron alto riesgo de sesgo en algún dominio de riesgo de sesgo.

Evidencia de calidad muy baja indicó que no estaba claro si la dilatación cervical tuvo alguna repercusión sobre la hemorragia posparto (pérdida sanguínea calculada mayor a 1000 ml; cociente de riesgo [CR] 1,97; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,48 a 8,13; 5/205 versus 3/242; un estudio, 447 mujeres).

Evidencia de calidad baja o muy baja no mostró diferencias claras en la necesidad de transfusión de sangre (CR 3,54; IC del 95%: 0,37 a 33,79; dos estudios, 847 mujeres); la hemoglobina posoperatoria (diferencia de medias [DM] -0,05; IC del 95%: -0,15 a 0,06; tres estudios, 749 mujeres) o el hematócrito (DM 0,01%; IC del 95%: -0,18 a 0,20; un estudio, 400 mujeres); la incidencia de disminución de la hemoglobina inicial mayor de 0,5 g/dl (CR 0,92; IC del 95%: 0,64 a 1,31; dos estudios, 722 mujeres) o la cantidad de disminución de la hemoglobina (DM -0,01 g/dl; IC del 95%: -0,14 a 0,13; tres estudios, 796 mujeres); la incidencia de hemorragia posparto secundaria en el transcurso de seis semanas (CR 1,18; IC del 95%: 0,07 a 18,76; un estudio, 447 mujeres); la morbilidad febril (CR 1,18; IC del 95%: 0,76 a 1,85; siete estudios; 2126 mujeres); la endometritis (CR 0,94; IC del 95%: 0,35 a 2,52; cuatro estudios, 1536 mujeres); o la subinvolución uterina (CR 0,34; IC del 95%: 0,08 a 1,36; dos estudios, 654 mujeres); los resultados cruzaron la línea de ningún efecto para todos los resultados. No hubo datos sobre el traumatismo cervical.

Con la dilatación mecánica se encontró una mejoría leve en estos resultados secundarios que no estaban preespecificados en el protocolo: pérdida sanguínea media, espesor de la cavidad del endometrio, retención de productos de la concepción, distorsión de la incisión uterina y proporción de cicatrización. La evidencia de estos resultados se basó en uno o dos estudios. La dilatación cervical no tuvo un efecto claro sobre estos resultados secundarios que no estaban preespecificados en el protocolo: infección de la herida, infección urinaria, tiempo quirúrgico, morbilidad infecciosa e integridad de la cicatriz uterina.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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