Inmunosupresión sin glucocorticosteroides versus inmunosupresión con glucocorticosteroides para los pacientes con un trasplante hepático

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Pregunta de la revisión

Se evaluó si evitar o retirar los glucocorticosteroides fue mejor o peor que continuar su uso para la inmunosupresión después del trasplante hepático.

Antecedentes

Los glucocorticosteroides se utilizan para prevenir el rechazo del hígado después del trasplante al suprimir el sistema inmunológico. Algunos centros utilizan los glucocorticosteroides indefinidamente después del trasplante hepático, aunque otros los reducen lentamente, y otros no los utilizan en absoluto. Los glucocorticosteroides tienen varios efectos adversos importantes que pueden dar lugar a enfermedad y en ocasiones a la muerte en el trasplante hepático. Estos efectos adversos incluyen diabetes mellitus, hipertensión e infección.

Con el desarrollo reciente en la inmunosupresión, los glucocorticosteroides ya no se presentan como el principal inmunodepresor utilizado después del trasplante. El uso de nuevos fármacos inmunosupresores puede significar que es posible que los glucocorticosteroides ya no sean necesarios después del trasplante. En lugar de ayudar a prevenir el rechazo del injerto hepático podrían causar efectos adversos. Los efectos beneficiosos de evitar o retirar los glucocorticosteroides después de un corto tiempo aún no están claros.

Características de los estudios
Se buscaron los ensayos que compararon evitar o retirar los glucocorticosteroides con continuar con los glucocorticosteroides y se encontraron 16 ensayos clínicos aleatorios que incluyeron a 1347 participantes. Todos los estudios evaluaron adultos que habían recibido un trasplante hepático. Se encontró un ensayo adicional que no había finalizado cuando se terminó la presente revisión, por lo que no fue posible evaluarlo. De los 16 ensayos clínicos aleatorios, diez ensayos evaluaron evitar los glucocorticosteroides en comparación con reducirlos lentamente (782 participantes) y seis ensayos evaluaron el retiro de los glucocorticosteroides después de una reducción lenta en comparación con una reducción más prolongada o el uso a largo plazo de los glucocorticosteroides (565 participantes). Las pruebas están actualizadas hasta septiembre 2014.

Resultados clave
El rechazo, el rechazo grave y la insuficiencia renal pueden aumentar al evitar o retirar los glucocorticosteroides en comparación con continuar con los glucocorticosteroides. La diabetes mellitus y la hipertensión se pueden reducir al evitar o retirar los glucocorticosteroides en comparación con continuar con los glucocorticosteroides. No se encontraron diferencias en la supervivencia de los pacientes, la supervivencia del hígado, otros efectos adversos o la calidad de vida relacionada con la salud.

Calidad de la evidencia

Todos los ensayos que se incluyeron se consideraron con alto riesgo de sesgo, lo que significa que pueden sobrestimar los efectos beneficiosos y subestimar los efectos perjudiciales de evitar o retirar los glucocorticosteroides. Las pruebas de que evitar o retirar los glucocorticosteroides aumenta el rechazo agudo fueron de calidad moderada. Las pruebas para los efectos restantes fueron de calidad baja o muy baja.

Conclusión
Aún existe alguna incertidumbre acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales de evitar o retirar los glucocorticosteroides después del trasplante. Evitar o retirar los glucocorticosteroides parece aumentar el rechazo, el rechazo grave y la insuficiencia renal, pero parece reducir la diabetes mellitus y la hipertensión. No se encontraron otros efectos beneficiosos o perjudiciales evidentes de evitar o retirar los glucocorticosteroides. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios que evalúen evitar o retirar los glucocorticosteroides en los pacientes con un trasplante hepático.

Conclusiones de los autores: 

Muchos de los efectos beneficiosos y perjudiciales de evitar o retirar los glucocorticosteroides aún no están claros debido al número limitado de ensayos clínicos aleatorios publicados, los números limitados de participantes y resultados, y el alto riesgo de sesgo en los ensayos. Evitar o retirar los glucocorticosteroides parece reducir la diabetes mellitus y la hipertensión, a la vez que aumenta el rechazo agudo, el rechazo resistente a los glucocorticosteroides y el deterioro renal. No fue posible identificar otros efectos beneficiosos o perjudiciales de evitar o retirar los glucocorticosteroides. Evitar o retirar los glucocorticosteroides puede tener efectos beneficiosos en pacientes seleccionados, especialmente los que tienen bajo riesgo de rechazo y alto riesgo de hipertensión o diabetes mellitus. La duración óptima de la administración de los glucocorticosteroides aún no está clara. Se necesitan más ensayos clínicos aleatorios que evalúen evitar o retirar los glucocorticosteroides. Deben ser ensayos grandes y de alta calidad que reduzcan el riesgo de error aleatorio y sistemático.

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Antecedentes: 

El trasplante hepático es una opción de tratamiento establecida para la insuficiencia hepática terminal. Ahora que se han desarrollado inmunosupresores más nuevos y potentes, los glucocorticosteroides pueden no necesitarse más y su retiro puede prevenir los efectos adversos.

Objetivos: 

Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales de evitar (a excepción de su uso intraoperatorio) o retirar los glucocorticosteroides versus la inmunosupresión con glucocorticosteroides después de un trasplante hepático.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane Hepatobiliar (Cochrane Hepato-Biliary Group), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded and Social Sciences Citation Index, The Transplant Library, y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) hasta septiembre 2014.

Criterios de selección: 

Ensayos clínicos aleatorios que evaluaron evitar o retirar los glucocorticosteroides versus la inmunosupresión con glucocorticosteroides en pacientes con trasplante hepático. Los criterios de inclusión señalaron que los participantes deben haber recibido las mismas cointervenciones. Se incluyeron los ensayos que evaluaron evitar completamente los glucocorticosteroides (que excluye el período perioperatorio y la aparición de rechazo agudo) versus los glucocorticosteroides a corto plazo, así como los ensayos que evaluaron los glucocorticosteroides a corto plazo versus los glucocorticosteroides a largo plazo.

Obtención y análisis de los datos: 

Para realizar los metanálisis se utilizó RevMan, se calculó el cociente de riesgos (CR) para las variables dicotómicas y la diferencia de medias (DM) para las variables continuas, ambos con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizó un modelo de efectos aleatorios y un modelo de efectos fijos y se informaron ambos resultados cuando hubo discrepancia. El riesgo de errores sistemáticos se evaluó mediante el riesgo de los dominios de sesgo. Para controlar los errores aleatorios se realizó el Análisis Secuencial de Ensayos. Los resultados se presentaron en la tabla "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 ensayos clínicos aleatorios completados con un total de 1347 participantes. Se encontraron diez ensayos que evaluaron evitar completamente los glucocorticosteroides posoperatorios (que excluye el uso de tratamiento intraoperatorio y el tratamiento del rechazo) versus glucocorticosteroides a corto plazo (782 participantes) y seis ensayos que evaluaron glucocorticosteroides a corto plazo versus glucocorticosteroides a largo plazo (565 participantes). Se encontró un ensayo en curso que evaluó evitar completamente los glucocorticosteroides posoperatorios versus los glucocorticosteroides a corto plazo, que se espera que reclute a 300 participantes. Todos los ensayos presentaron un alto riesgo de sesgo. En general, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad (CR 1,15; IC del 95%: 0,93 a 1,44; pruebas de baja calidad), la pérdida del injerto incluida la muerte (CR 1,16; IC del 95%: 0,91 a 1,48; pruebas de baja calidad), o la infección (CR 0,88; IC del 95%: 0,73 a 1,05; pruebas de baja calidad) cuando se evitaron o retiraron los glucocorticosteroides en comparación con la inmunosupresión con glucocorticosteroides. El rechazo agudo y el rechazo resistente a los glucocorticosteroides fueron significativamente más frecuentes desde el punto de vista estadístico cuando evitar o retirar los glucocorticosteroides se comparó con la inmunosupresión con glucocorticosteroides (CR 1,33; IC del 95%: 1,08 a 1,64; pruebas de calidad moderada; y CR 2,14; IC del 95%: 1,13 a 4,02; pruebas de muy baja calidad). La diabetes mellitus y la hipertensión fueron significativamente menos frecuentes desde el punto de vista estadístico cuando evitar o retirar los glucocorticosteroides se comparó con la inmunosupresión con glucocorticosteroides (CR 0,81; IC del 95%: 0,66 a 0,99; pruebas de baja calidad; y CR 0,76; IC del 95%: 0,65 a 0,90; pruebas de baja calidad). Se realizó el Análisis Secuencial de Ensayos para todos los resultados. Ninguno de los resultados cruzó los límites de monitorización ni alcanzó el tamaño de información necesario. Por lo tanto, no fue posible excluir los errores aleatorios de los resultados de los metanálisis convencionales.

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