Quimioterapia profiláctica para la mola hidatidiforme en la prevención de la neoplasia trofoblástica gestacional

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Un embarazo molar (mola hidatidiforme) se desarrolla después de un proceso anormal de la concepción mediante el cual el tejido placentario crece exageradamente dentro de la matriz (útero). Los embarazos molares se clasifican como completos (MC) o parciales (MP) según su apariencia (a simple vista y microscópica), y su patrón cromosómico. Las molas se sospechan generalmente durante la exploración temprana del embarazo y las pacientes a menudo se presentan con un sangrado similar a un aborto espontáneo. El tejido molar se extrae mediante la evacuación de los productos de la concepción retenidos (EPCR), también conocida como dilatación y curetaje (D&C) y generalmente las pacientes se recuperan completamente. Sin embargo, algunas mujeres desarrollan cáncer en la matriz (cerca de una de cada cinco mujeres con una MC y una en 200 con una MP). Generalmente las pacientes tienen un riesgo mayor de presentar este cáncer, que se conoce como neoplasia trofoblástica gestacional (NTG), si tienen más de 40 años de edad, presentan un gran aumento del tamaño de la matriz, tienen quistes grandes en los ovarios o tienen niveles iniciales altos de β-gonadotrofina coriónica humana (hCG) (la hormona del embarazo) en su sangre. Aunque el tratamiento del cáncer con quimioterapia (fármacos anticancerosos) casi siempre es efectivo, se ha indicado que la administración habitual de fármacos anticancerosos (QP) a las pacientes antes o después de la extracción el tejido molar puede reducir el riesgo de desarrollar tejido canceroso.

Al hacer esta revisión, se intentó evaluar los efectos beneficiosos y los riesgos de administrar QP a las pacientes con embarazos molares, antes o después de la EPCR. Se encontraron tres estudios aleatorios que incluyeron a 613 mujeres. Dos estudios probaron metotrexato en todas las pacientes con MC y un estudio probó dactinomicina en pacientes con una MC con alto riesgo de desarrollar una NTG. Los dos estudios de metotrexato son estudios más antiguos que utilizaron métodos de investigación relativamente deficientes, por lo que no es posible confiar en sus resultados. En general los resultados de la revisión indican que la QP reduce el número de mujeres que desarrollan cáncer después de un embarazo molar; sin embargo, probablemente estos resultados son ciertos solamente en las pacientes con molas de alto riesgo. Además, la QP podría alargar el tiempo hasta el diagnóstico del cáncer y aumentar el número de tratamientos anticancerosos necesarios para curar el cáncer si se desarrolla. En esta revisión no fue posible evaluar los efectos secundarios a corto y largo plazo de la QP porque no hubo suficientes datos disponibles; sin embargo, existe preocupación acerca de que los ciclos de QP de cinco y ocho días utilizados por los investigadores en estos estudios son demasiado tóxicos para administrarlos a las pacientes de forma habitual.

Actualmente no hay pruebas suficientes para apoyar la administración de fármacos anticancerosos a las pacientes con embarazos molares. Sin embargo, la NTG casi siempre se cura con la atención moderna y la QP para el embarazo molar solamente reduciría el riesgo de necesitar quimioterapia a gran escala, pero no eliminaría dicho riesgo. Además, no cambiaría la necesidad de monitorización y seguimiento cuidadosos de las pacientes con molas hidatidiformes.

Conclusiones de los autores: 

La QP puede reducir el riesgo de evolución a NTG en las pacientes con MC con un alto riesgo de transformación maligna; sin embargo, las pruebas actuales a favor de la QP son limitadas debido a la baja calidad metodológica y al tamaño pequeño de los estudios incluidos. Como la QP puede aumentar la farmacorresistencia, retrasar el tratamiento de la NTG y exponer innecesariamente a las pacientes a los efectos secundarios tóxicos, actualmente no es posible recomendar esta práctica.

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Antecedentes: 

La mola hidatidiforme (MH), también llamada embarazo molar, se caracteriza por un crecimiento exagerado del tejido coriónico fetal dentro del útero. Las MH pueden ser parciales (MP) o completas (MC) según su apariencia a simple vista, la histopatología y el cariotipo. Generalmente las MP tienen un cariotipo triploide con un origen materno y paterno, mientras que las MC son diploides y su origen es solo paterno. La mayoría de las pacientes con MH se pueden curar mediante la evacuación de los productos de la concepción retenidos (EPCR), sin que se afecte la fertilidad. Sin embargo, en algunas embarazadas el crecimiento persiste y se convierte en neoplasia trofoblástica gestacional (NTG), una forma maligna de la enfermedad que requiere tratamiento con quimioterapia. Las MC tienen una tasa mayor de transformación maligna que las MP. Puede ser posible reducir el riesgo de NTG en las pacientes con MH mediante la administración de quimioterapia profiláctica (QP). Sin embargo, la QP administrada antes o después de la evacuación de la MH para prevenir las secuelas malignas aún es polémica, ya que los riesgos y los efectos beneficiosos de esta práctica son inciertos.

Objetivos: 

Examinar de forma sistemática las pruebas de la efectividad y la seguridad de la QP para prevenir la NTG en pacientes con un embarazo molar.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas electrónicas en el Registro especializado del Grupo Cochrane de Cáncer Ginecológico (Cochrane Gynaecological Cancer Group), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials [CENTRAL] número 2, 2012), MEDLINE (1946 hasta febrero de 2012, semana 4) y EMBASE (1980 hasta 2012, semana 9). La estrategia de búsqueda se desarrolló mediante el uso de texto libre y términos médicos (MESH). Se realizaron búsquedas manuales en listas de referencias de la bibliografía relevante para identificar estudios adicionales.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) de QP para la MH.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente evaluaron los estudios para su inclusión en la revisión y extrajeron los datos mediante un formulario de obtención de datos específicamente diseñado. Los metanálisis se realizaron al agrupar los datos de los ensayos individuales mediante el programa informático RevMan 5.1.

Resultados principales: 

Se incluyeron tres ECA con un total combinado de 613 participantes. Un estudio comparó dactinomicina profiláctica con ninguna profilaxis (60 participantes); los otros dos estudios compararon metotrexato profiláctico con ninguna profilaxis (420 y 133 participantes). A todas las participantes se les había diagnosticado MC. Los dos últimos estudios se consideraron como de calidad metodológica baja.

La QP redujo el riesgo de aparición de NTG en las pacientes después de una MC (tres estudios, 550 participantes; CR 0,37; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,24 a 0,57; I2 = 0%; p < 0,00001). Sin embargo, debido a la calidad deficiente de dos de los estudios incluidos, se realizaron análisis de sensibilidad con la excusión de estos dos estudios. Lo anterior dejó solamente un estudio pequeño de pacientes con alto riesgo que contribuyó con datos para este resultado primario (59 participantes; CR 0,28; IC del 95%: 0,10 a 0,73; p = 0,01), por lo que estas pruebas se consideran de baja calidad.

El tiempo hasta el diagnóstico fue mayor en el grupo QP que en el grupo control (dos estudios, 33 participantes; diferencia de medias [DM] 28,72; IC del 95%: 13,19 a 44,24; p = 0,0003) y el grupo QP requirió más ciclos para la curación de la NTG posterior (un estudio de baja calidad, 14 participantes; DM 1,10; IC del 95%: 0,52 a 1,68; p = 0,0002). Se considera que estas pruebas son de baja a muy baja calidad por motivos similares a los enumerados anteriormente.

No hubo datos suficientes para realizar metanálisis para la toxicidad, la supervivencia general, la farmacorresistencia y los resultados reproductivos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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