Anestésicos locales y anestesia regional versus analgesia convencional para la prevención del dolor posoperatorio persistente en adultos y niños

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Pregunta de la revisión

Se planificó determinar si la administración de anestésicos locales (medicación adormecedora) en el momento de la intervención quirúrgica reduce el riesgo de dolor que persiste durante tres meses y más después de la intervención quirúrgica. La comparación se realizó con analgésicos solos, como los opiáceos y los fármacos antiinflamatorios no esteroideos.

Antecedentes

El dolor que persiste mucho tiempo después de la cirugía se llama el dolor posoperatorio persistente (DPP), y no es poco común. El daño tisular y la lesión nerviosa pueden cambiar las vías de dolor y la sensibilidad al dolor por lo cual el dolor persiste durante meses. El paciente también puede sentir el dolor más intensamente o con un estímulo que normalmente no se percibe como dolor. Estos cambios pueden ser permanentes. La aplicación de anestésicos locales cerca de los nervios, los manojos de nervios o las raíces nerviosas en el sistema nervioso central, del mismo modo que una epidural, puede interrumpir la conducción de los impulsos de dolor del sitio quirúrgico al sistema nervioso central. El tratamiento efectivo del dolor agudo puede prevenir el DPP. La infiltración en la herida utiliza un tubo especialmente diseñado con orificios múltiples que se coloca dentro de la herida para aplicar el anestésico local.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta diciembre 2016. Se encontraron 63 ensayos controlados aleatorios (ECA) con participantes sometidos a cirugía abierta de tórax, corazón, mama, abdominal, vascular, ginecológica y otras, pero no a cirugía ortopédica. Los ECA son estudios en los que los pacientes son asignados al azar a uno u otro de los diferentes tratamientos estudiados. Los estudios incluyeron solo adultos, y se realizaron principalmente en Europa y América del Norte y algunos en China, Egipto y Brasil. Los tipos de intervención quirúrgica incluyeron cirugía con una tasa alta de eventos de dolor persistente después de la intervención quirúrgica, como la cirugía de mama, la amputación del miembro y la abertura el tórax y la intervención quirúrgica con un riesgo menor pero con números altos de procedimientos, como la cesárea.

Fue posible agrupar los resultados de 41 ECA que incluían a un total de 3143 participantes para el análisis inclusivo. El seguimiento se realizó para 1331 participantes a los tres meses, 1443 participantes a los seis meses, 326 participantes a los 12 meses y 43 participantes a los 20 meses o más después de la intervención quirúrgica. Los ECA no informaron las complicaciones quirúrgicas ni anestésicas de forma consistente y hubo poca información disponible sobre las mismas. Los estudios fueron financiados principalmente por las instituciones que realizaron los estudios.

Resultados clave

La anestesia regional redujo el número de pacientes que presentaron dolor persistente después de ser sometidos a la cirugía no ortopédica. Para la cirugía abierta de tórax, la administración de una epidural redujo a la mitad las probabilidades de que el paciente presente dolor posoperatorio persistente a los tres a 18 meses después de la intervención quirúrgica (siete ECA, 499 participantes, evidencia de calidad moderada). Siete pacientes necesitaron ser tratados de esa forma para que uno logre un beneficio.

Para la prevención del dolor persistente tres a 12 meses después de la intervención quirúrgica por cáncer de mama, siete pacientes necesitaron anestesia regional para que uno logre un beneficio (18 ECA, 1297 participantes, evidencia de baja calidad). Se observó que la infusión de un anestésico local en una vena redujo el riesgo de dolor persistente tres a seis meses después de la cirugía de mama (2 ECA, 97 participantes, evidencia de calidad moderada), y tres pacientes necesitaron ser tratados para que uno logre un beneficio. La anestesia regional redujo en más de la mitad las probabilidades de que una mujer presente dolor persistente después de la cesárea (cuatro ECA, 551 participantes, evidencia de calidad moderada). El número de pacientes tratadas para que una logre un beneficio fue de 19.

La infusión continua de un anestésico local en el sitio de donde se obtuvo tejido óseo del hueso de la cadera no redujo claramente el número de pacientes con dolor persistente a los tres a 55 meses (tres ECA, 123 participantes, evidencia de baja calidad).

No fue posible sintetizar la evidencia sobre la amputación del miembro, la reparación de la hernia, la cirugía cardíaca o abdominal debido a las diferencias en cómo se proporcionó el tratamiento o cómo se informaron los resultados.

Calidad de la evidencia

Se encontró evidencia consistente que apoya la administración de anestesia regional en adultos para prevenir el dolor persistente después de varios tipos de cirugía. Sin embargo, se observaron variaciones en los tamaños del efecto, y en diferentes momentos después de la intervención quirúrgica. En algunos estudios no fue posible realizar el cegamiento al tratamiento recibido y los resultados son afectados por el número pequeño de estudios y participantes y las pérdidas durante el seguimiento de los participantes con el transcurso del tiempo. La evidencia era por lo tanto de calidad baja o moderada.

Conclusiones de los autores: 

Se establece la conclusión de que hay evidencia de calidad moderada de que la anestesia regional puede reducir el riesgo de desarrollo de DPP tres a 18 meses después de la toracotomía y tres a 12 meses después de la cesárea. Hay evidencia de baja calidad de que la anestesia regional puede reducir el riesgo de desarrollar DPP tres a 12 meses después de la intervención quirúrgica por cáncer de mama. Hay evidencia de calidad moderada de que la infusión intravenosa de anestésicos locales puede reducir el riesgo de desarrollar DPP tres a seis meses después de la intervención quirúrgica por cáncer de mama.

Las conclusiones son debilitadas considerablemente por el tamaño y el número pequeño de estudios, por el sesgo de realización, el sesgo nulo, la deserción y los datos faltantes. Se necesitan estudios más grandes y de alta calidad, que incluyan niños. Se advierte que la presente síntesis de la evidencia, (excepto para la cirugía de mama) se basa exclusivamente en unos pocos estudios pequeños. Debe señalarse que no es posible extender las conclusiones a otras intervenciones quirúrgicas o técnicas de anestesia regional, por ejemplo, no es posible concluir que el bloqueo paravertebral reduce el riesgo de DPP después de la toracotomía. Hay siete estudios en curso y 12 estudios en espera de clasificación que pueden cambiar las conclusiones de la revisión actual una vez que se publiquen e incorporen.

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Antecedentes: 

La anestesia regional puede reducir la tasa de dolor posoperatorio persistente (DPP), un trastorno frecuente y debilitante. Esta revisión fue publicada originalmente en 2012 y se actualizó en 2017.

Objetivos: 

Comparar los anestésicos locales y la anestesia regional versus analgesia convencional para la prevención del DPP más allá de tres meses en adultos y niños sometidos a la cirugía electiva.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y Embase hasta diciembre 2016, sin restricciones de idioma. Se utilizó una combinación de búsqueda de texto libre y una búsqueda de vocabulario controlado. Se limitaron los resultados a los ensayos controlados aleatorios (ECA). Se actualizó esta búsqueda en diciembre 2017, pero estos resultados todavía no se han incorporado a la revisión. Se realizó una búsqueda manual en las listas de referencias de los estudios incluidos, artículos de revisión y resúmenes de congresos. Se realizaron búsquedas en el registro de revisiones sistemáticas PROSPERO para obtener revisiones sistemáticas relacionadas.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ECA que comparaban la anestesia local o regional versus analgesia convencional con un resultado del dolor más allá de tres meses después de la cirugía electiva, no ortopédica.

Obtención y análisis de los datos: 

Al menos dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos y los eventos adversos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional. Los resultados se presentan como odds ratios agrupados (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%, basados en modelos de efectos aleatorios (método de la varianza inversa). Los estudios se analizaron por separado por intervención quirúrgica, aunque se agruparon los resultados informados en diferentes intervalos de seguimiento. Se compararon los resultados con los modelos de Bayesian y los clásicos (frecuentistas). Se investigó la heterogeneidad. Se evaluó la calidad de la evidencia con GRADE.

Resultados principales: 

En esta revisión actualizada, se identificaron 40 nuevos ECA y siete estudios en curso. En total, se incluyeron 63 ECA en la revisión, aunque sólo fue posible sintetizar los datos sobre la anestesia regional para la prevención del DPP más allá de tres meses después de la intervención quirúrgica a partir de 41 estudios, con un total de 3143 participantes en el análisis inclusivo.

La síntesis de evidencia de siete ECA estuvo a favor de la anestesia epidural para la toracotomía, lo cual sugiere que las probabilidades de presentar DPP tres a 18 meses después de una epidural para la toracotomía fueron de 0,52 en comparación con ninguna epidural (OR 0,52; IC del 95%: 0,32 a 0,84; 499 participantes, evidencia de calidad moderada). De igual manera, la síntesis de la evidencia de 18 ECA estuvo a favor de la anestesia regional para la prevención del dolor persistente tres a 12 meses después de la intervención quirúrgica por cáncer de mama con un OR de 0,43 (IC del 95%: 0,28 a 0,68; 1297 participantes, evidencia de baja calidad). El agrupamiento de los datos a los tres a ocho meses después de la intervención quirúrgica a partir de cuatro ECA estuvo a favor de la anestesia regional después de la cesárea con un OR de 0,46; (IC del 95%: 0,28 a 0,78; 551 participantes, evidencia de calidad moderada). La síntesis de evidencia de tres ECA que investigaron la infusión continua con un anestésico local para la prevención del DPP tres a 55 meses después de la cosecha para el injerto óseo de la cresta ilíaca (ICBG, por sus siglas en inglés) fue no concluyente (OR 0,20; IC del 95%: 0,04 a 1,09; 123 participantes, evidencia de baja calidad). Sin embargo, la síntesis de evidencia de dos ECA también estuvo a favor de la infusión de anestésicos locales intravenosos para la prevención del DPP tres a seis meses después de la intervención quirúrgica por cáncer de mama con un OR de 0,24 (IC del 95%: 0,08 a 0,69; 97 participantes, evidencia de calidad moderada).

No se sintetizó la evidencia para los subgrupos quirúrgicos de amputación del miembro, reparación de la hernia, cirugía cardíaca y laparotomía. No fue posible agrupar la evidencia sobre los efectos adversos debido a que los estudios incluidos no los examinaron de forma sistemática, y los informaron de manera dispersa. La heterogeneidad clínica, la deserción, y los datos de resultado dispersos obstaculizaron la síntesis de la evidencia. El alto riesgo de sesgo causado por los datos faltantes y la falta de cegamiento a través de algunos estudios incluidos redujeron la confianza en los hallazgos. Por lo tanto, los resultados deben ser interpretados con cautela.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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