Tratamiento con inhibidores de acetilcolinesterasa para la miastenia gravis

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La miastenia gravis es una enfermedad en la cual los anticuerpos dirigidos contra los receptores de acetilcolina bloquean la transmisión de los impulsos nerviosos a los músculos, causando fatigabilidad y debilidad muscular fluctuante. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa, incluida la piridostigmina, inhiben la degradación de la acetilcolina, el neurotransmisor en la unión neuromuscular. La inhibición producida por estos fármacos aumenta la disponibilidad de acetilcolina para estimular los receptores de acetilcolina y así facilita la activación y contracción muscular. Este hecho puede ser beneficioso en los trastornos que afectan la unión neuromuscular, en particular, la miastenia gravis.

Por lo tanto, los inhibidores de la acetilcolinesterasa se utilizan como tratamiento sintomático y se han considerado útiles como tratamiento inicial en pacientes recientemente diagnosticados con miastenia gravis. Otros tratamientos propuestos para la miastenia gravis incluyen fármacos que suprimen el sistema inmunológico, incluidos los corticosteroides y la azatioprina, y la timectomía (extracción quirúrgica de la glándula del timo).

Sólo se identificó un ensayo cruzado (crossover) controlado aleatorio pequeño relevante al tratamiento de la miastenia gravis. Dicho ensayo incluía tres pacientes con miastenia gravis ocular y siete con miastenia gravis generalizada que recibieron neostigmina por vía intranasal (un inhibidor de la acetilcolinesterasa) o placebo. Este ensayo no permitió establecer conclusiones firmes respecto a cuán eficaces fueron los inhibidores de la acetilcolinesterasa en la prevención de la evolución a la miastenia gravis más grave o en la mejoría de la debilidad muscular durante períodos sostenidos. Diversos estudios observacionales, informes de casos, series de casos y la experiencia clínica diaria favorecen el uso de los inhibidores de la acetilcolinesterasa. En consecuencia, probablemente los ensayos controlados con placebo para confirmar la eficacia del fármaco no sean éticos y es poco probable que sean realizados. Actualmente, la dosis óptima y la duración del tratamiento con inhibidores de la acetilcolinesterasa se determinan por el equilibrio entre la mejoría clínica y los efectos adversos. Este hecho varía con el transcurso del tiempo y depende de otros tipos de tratamiento administrados al mismo tiempo para inhibir la respuesta de autoinmunidad subyacente.

Conclusiones de los autores: 

Excepto un ensayo pequeño y no concluyente de neostigmina por vía intranasal, no se realizaron ensayos controlados aleatorios sobre el uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa en la miastenia gravis. La respuesta a los inhibidores de la acetilcolinesterasa en los estudios observacionales está tan clara que sería difícil justificar un ensayo controlado aleatorio que prive del tratamiento a los participantes en el brazo de placebo.

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Antecedentes: 

En la miastenia gravis, el bloqueo mediado por anticuerpos de los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular anula el "factor de seguridad" natural de la transmisión sináptica. Los inhibidores de la acetilcolinesterasa proporcionan tratamiento sintomático temporal de la debilidad muscular, pero existe controversia acerca de su eficacia a largo plazo, dosificación y efectos secundarios.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de los inhibidores de la acetilcolinesterasa en todas las formas de miastenia gravis.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (5 de octubre de 2009), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (The Cochrane Library, número 3, 2009), MEDLINE (enero de 1966 a setiembre de 2009), EMBASE (enero de 1980 a setiembre de 2009) para identificar ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios con respecto al uso de inhibidores de la acetilcolinesterasa en la miastenia gravis. Dos autores examinaron los artículos en busca de cualquier estudio elegible para la inclusión. También se estableció contacto con los autores y expertos conocidos en el área para identificar datos adicionales publicados o no publicados.

Criterios de selección: 

Tipos de estudios: todos los ensayos con asignación al azar o con asignación cuasi aleatoria.

Tipos de participantes: todos los pacientes con miastenia gravis diagnosticada mediante una definición internacionalmente aceptada.

Tipos de intervenciones: tratamiento con cualquier forma de inhibidor de la acetilcolinesterasa.

Tipos de medida de resultado

Medida de resultado primaria

Mejoría en los síntomas de presentación entre uno y 14 días después del comienzo del tratamiento.

Medidas de resultado secundarias

(1) Mejoría en los síntomas de presentación más de 14 días después del comienzo del tratamiento.

(2) Cambio en la deficiencia medido por una escala reconocida y preferentemente validada, como la puntuación cuantitativa de miastenia gravis entre uno y 14 días y más de 14 días después del comienzo del tratamiento.

(3) Estado posterior a la intervención de acuerdo a la Myasthenia Gravis Association of America más de 14 días después del comienzo del tratamiento.

(4) Eventos adversos: efectos secundarios muscarínicos.

Obtención y análisis de los datos: 

Un autor extrajo los datos, que fueron verificados por un segundo autor. Se estableció contacto con los autores del estudio para obtener información adicional y se recopilaron datos sobre los efectos adversos de los ensayos.

Resultados principales: 

No se hallaron ensayos amplios aleatorios o cuasialeatorios de inhibidores de la acetilcolinesterasa en la miastenia gravis generalizada. Un ensayo aleatorio cruzado (crossover) que utilizó neostigmina por vía intranasal en diez pacientes sólo estaba disponible como resumen.

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