Transmisión del VIH de la madre al hijo a través de la leche materna

La transmisión maternoinfantil del VIH (mother-to-child transmission, MTCT) es la forma principal en que los niños contraen el VIH. Dicha transmisión puede tener lugar cuando el niño todavía está en el útero de la madre, alrededor del tiempo del nacimiento o mediante la lactancia materna después del nacimiento. Cientos de miles de niños se infectan de esta manera todos los años, y la mayoría pertenece a países en vías de desarrollo. Se han logrado importantes avances para prevenir la transmisión vertical cuando el recién nacido todavía se encuentra en el útero de la madre, o alrededor del tiempo en que el neonato nace. En muchos contextos ricos en recursos, se aconseja a las madres con infección por VIH que no amamanten a sus hijos y hay alternativas factibles y asequibles a la lactancia materna. Sin embargo, en partes del mundo donde vive la gran mayoría de las madres con infección por VIH, evitar por completo la lactancia materna no es a menudo factible (p.ej., debido a la falta de disponibilidad de agua limpia y de obtener alimentación de reemplazo asequible). Por lo tanto, es necesario realizar de manera urgente intervenciones para prevenir la transmisión de la infección por VIH a través de la leche materna. Los autores encontraron que, además de evitar por completo la lactancia materna si es seguro y asequible, la lactancia materna exclusiva (en la que el recién nacido recibe sólo leche materna) durante los primeros meses de vida ayuda a prevenir la transmisión (en comparación con lactancia materna complementada con la alimentación del recién nacido con otros líquidos o sólidos). Otra intervención, que administraba al recién nacido una medicina contra el VIH (antirretroviral) durante la lactancia materna, disminuye el riesgo de transmisión del VIH de madre a hijo. La implementación de tales intervenciones, así como el desarrollo de más y mejores intervenciones, es esencial.

Conclusiones de los autores: 

Evitar por completo la lactancia materna es eficaz para prevenir la transmisión vertical del VIH, pero esta intervención tiene morbilidad asociada significativa (p.ej., morbilidad diarreica si la fórmula se prepara sin agua limpia). Si se inicia la lactancia materna, dos intervenciones 1). la lactancia materna exclusiva durante los primeros meses de vida; y 2) la profilaxis antirretroviral ampliada al lactante (nevirapina sola, o nevirapina con zidovudina) son eficaces para prevenir la transmisión.

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Antecedentes: 

La transmisión vertical del virus de inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH) representa la forma más frecuente de infección pediátrica por VIH. Se han desarrollado e implementado intervenciones eficaces y efectivas para prevenir la transmisión intrauterina e intraparto de la infección por VIH. Sin embargo, una gran parte de la transmisión vertical del VIH se produce de manera postnatal, a través de la leche materna.

Objetivos: 

Los objetivos de esta revisión sistemática fueron compilar y evaluar la evidencia con respecto a las intervenciones para reducir la transmisión vertical posnatal tardía del VIH, y determinar la eficacia de tales intervenciones en la reducción de la transmisión vertical posnatal tardía del VIH, de la supervivencia global y la supervivencia sin VIH.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas electrónicas mediante PubMed, EMBASE y otras bases de datos para 1980 a 2008. También se realizaron búsquedas manuales de las listas de referencias de las revisiones y estudios pertinentes y de resúmenes de congresos relevantes. Se estableció contacto con expertos en el tema para obtener detalles de otros estudios. La estrategia de búsqueda fue iterativa.

Criterios de selección: 

En el análisis, se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban la eficacia de las intervenciones para prevenir la transmisión vertical del VIH a través de la leche materna. También se incluyeron otros ensayos y estudios de cohortes de la intervención con datos pertinentes, pero la asignación al azar no fue factible debido a la naturaleza de la intervención (es decir, la modalidad de alimentación de los lactantes).

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos relacionados con el estado de infección por VIH de neonatos nacidos de mujeres con infección por VIH, según la intervención, se extrajeron de los informes de los estudios.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis ensayos clínicos aleatorizados y un estudio de cohortes de la intervención en esta revisión. Dos ensayos abordaron el tema de acortar la duración de (o eliminar) la exposición a la leche materna. En un ensayo que comparaba la lactancia materna con la alimentación con leche de fórmula, la alimentación con fórmula fue eficaz para prevenir la transmisión vertical del VIH (la probabilidad acumulada de la infección por VIH a los 24 meses fue del 36,7% en el brazo de lactancia materna y del 20,5% en el brazo de la fórmula [p = 0,001]), pero las tasas de mortalidad y malnutrición durante los dos primeros años de vida fueron similares en los dos grupos. En un ensayo sobre el cese temprano de la lactancia materna, la supervivencia sin VIH fue similar entre los niños que dejaron de ser amamantados abruptamente alrededor de los cuatro meses de vida y los que siguieron siendo amamantados. Otro ensayo que abordaba la administración de suplementos de vitaminas encontró más casos de infección por VIH entre los hijos de las mujeres en el brazo de vitamina A. No se mostró la eficacia para otros suplementos de vitaminas. Un estudio de cohorte de intervención evaluó el riesgo de transmisión vertical a los seis meses de edad según la modalidad de alimentación del lactante, y encontró mayores riesgos de transmisión vertical entre los niños amamantados que también recibieron sólidos en cualquier momento después del nacimiento (cociente de riesgos instantáneos = 10,87, 1,51-78,00, p = 0,018). La mortalidad acumulada a los tres meses entre los lactantes alimentados con fórmula fue mayor que entre los lactantes alimentados exclusivamente con leche materna (cociente de riesgos instantáneos = 2,06, 1,00-4,27, p = 0,051). Tres ensayos evaluaron la profilaxis antirretroviral para los neonatos en lactancia materna. En un ensayo realizado en Botswana, las madres recibieron profilaxis con zidovudina a partir de las 34 semanas de gestación y durante el parto, y la madre y los niños fueron asignados al azar para recibir un régimen de dos dosis de nevirapina o un placebo. Se asignó al azar a los lactantes a seis meses de lactancia con profilaxis de zidovudina (lactancia materna + zidovudina) o a la alimentación con fórmula con un mes de zidovudina infantil (fórmula + zidovudina). Las madres fueron instruidas para iniciar y completar el destete entre los cinco y seis meses de edad. La lactancia materna + zidovudina (tasa de transmisión = 9,0%) no fue tan efectiva como la fórmula + zidovudina (tasa de transmisión 5,6%) para prevenir la transmisión postnatal tardía del VIH (p = 0,04). La lactancia materna + zidovudina y la fórmula + zidovudina tuvieron tasas de supervivencia sin VIH comparables a los 18 meses (p = 0,60). Dos ensayos sobre la profilaxis de nevirapina prolongada para lactantes demostraron tener eficacia. En el primero (los datos se combinaron de los ensayos realizados en tres países diferentes), un ciclo de seis semanas de nevirapina resultó en un riesgo menor de transmisión de VIH a las seis semanas de vida (p = 0,009), pero no a los seis meses de vida (p = 0,016). En el segundo, se aconsejó a las madres que lactaran exclusivamente durante seis meses y que consideraran el destete a partir de entonces. La administración de nevirapina hasta las 14 semanas de edad (5,2%) o de nevirapina con zidovudina hasta las 14 semanas de edad (6,4%) dio lugar a riesgos significativamente menores de transmisión de la infección por el VIH a los nueve meses de edad que un régimen de control de profilaxis con nevirapina en dos dosis (10,6%) (p < 0,001). La supervivencia sin VIH fue significativamente mejor a la edad de nueve meses en ambos grupos de profilaxis prolongada, y a la edad de 15 meses en el grupo de nevirapina prolongada.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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