Medicamentos vasodilatadores para reducir los síntomas del fenómeno de Raynaud primario

Antecedentes

El fenómeno de Raynaud (FR) es una enfermedad que afecta a los pequeños vasos sanguíneos de las extremidades, normalmente en los dedos de las manos, pero también en los dedos de los pies y otras partes del cuerpo. Está causada por un estrechamiento temporal de los vasos sanguíneos, que provoca cambios de color con entumecimiento, hormigueo y dolor asociados. Se conocen varios factores desencadenantes de esta afección, como el estrés, el frío y el uso de herramientas manuales vibratorias. Las medidas conservadoras para controlar esta enfermedad incluyen dejar de fumar y mantener el calor periférico y ambiental. Pueden utilizarse medicamentos que dilatan los vasos sanguíneos, como los bloqueadores de los canales de calcio (BCC), pero pueden tener efectos secundarios. Esta revisión trata de examinar la efectividad y la seguridad de medicamentos dilatadores de los vasos sanguíneos que no fueran BCC.

Características de los estudios y resultados clave

En esta actualización se encontraron siete estudios nuevos, por lo que el total de estudios es 15 (la búsqueda se actualizó el 16 de noviembre de 2020). Esta actualización incluye ahora otras vías de administración como por vena (intravenosa) y por la piel (tópica), a diferencia de las revisiones anteriores, que se centraban en las formas orales de tratamiento. Los estudios se publicaron entre 1989 y 2013 e implicaron a 635 participantes asignados al azar a recibir tratamiento o control con placebo. Muchos ensayos no describieron varios aspectos de la metodología de los estudios como la asignación al azar, la ocultación de la asignación y el cegamiento. La duración del tratamiento varió entre dos semanas y seis meses.

Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como clase de medicamento, en concreto el enalapril y el captopril en esta revisión, en general aumentaron la frecuencia de los episodios de Raynaud a la semana, pero no afectaron la intensidad de los mismos. El enalapril empeoró la evaluación subjetiva de la mejoría, y el captopril no mejoró los desenlaces subjetivos ni el flujo sanguíneo digital. El buflomedil mostró una ligera reducción de la frecuencia y la intensidad de los episodios con un aumento de los efectos secundarios. El beraprost y el dazoxiben no mostraron cambios en la frecuencia o la intensidad de los episodios ni en la puntuación de la discapacidad y se asociaron a un aumento de los efectos secundarios. La ketanserina no mostró una mejoría de la frecuencia o la duración de los episodios ni del flujo sanguíneo digital, pero sí en la puntuación de la intensidad del FR. En un estudio pequeño, la moxisilita mostró reducir ligeramente la frecuencia y la intensidad de los episodios, pero con un aumento de los efectos secundarios. El trinitrato de glicerilo tópico no mostró efectos de reducción de la frecuencia de los episodios por semana. Un estudio informó una mejoría subjetiva en la puntuación de la escala Raynaud Condition Score (RCS). Un pequeño estudio informó mejorías en la frecuencia y la intensidad de los episodios como cambios subjetivos. El dolor de cabeza fue el efecto secundario más significativo y frecuente del tratamiento. Los inhibidores de la fosfodiesterasa no provocaron una reducción de la frecuencia, la intensidad ni la duración de los episodios ni mejoraron la puntuación de la RCS. Un estudio informó a favor del vardenafil por si solo para reducir la puntuación RCS, pero encontró que el efecto es probablemente pequeño. Un estudio informó que el cilostazol aumentó la frecuencia y la intensidad de los episodios; se necesitan más estudios para confirmar este hallazgo. El riesgo de dolor de cabeza como efecto secundario del tratamiento aumentó con el uso de cilostazol. Se observó que el PF-00489791 a una dosis de 20 mg mejoró ligeramente todos los criterios de valoración subjetivos y la puntuación RCS.

Fiabilidad de la evidencia

La confianza en estos resultados es de muy baja a moderada, por lo que no es posible establecer conclusiones firmes sobre el beneficio de estos medicamentos en la mejoría de los síntomas del FR primario. No existe seguridad debido a la escasa cantidad de participantes en los estudios, los problemas con la forma en que los estudios fueron diseñados y las diferencias en la manera de medir si los tratamientos fueron o no eficaces. Por lo tanto, la importancia clínica de los resultados es difícil de evaluar, especialmente si la respuesta al placebo es alta. También es pertinente que los resultados para cada clase de medicamento, y para los medicamentos individuales dentro de cada clase, deben interpretarse en el contexto de que podrían tener efectos farmacológicos variables además de la vasodilatación. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de establecer cualquier conclusión sobre los efectos globales de cada clase de medicamento o cada medicamento individual.

Conclusiones de los autores: 

Los estudios incluidos investigaron varios vasodilatadores diferentes (tópicos y orales) para el tratamiento del fenómeno de Raynaud primario. El pequeño tamaño muestral, la limitación de los datos y la variabilidad en el informe de los desenlaces dieron lugar a evidencia de certeza muy baja a moderada. La evidencia no es suficiente para apoyar el uso de los vasodilatadores e indica que su uso podría incluso empeorar la enfermedad.

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Antecedentes: 

Se han sugerido muchos fármacos para el tratamiento sintomático del fenómeno de Raynaud primario. Aparte de los bloqueadores de los canales de calcio, que se consideran los fármacos de elección, la evidencia de los efectos de los tratamientos farmacológicos alternativos es limitada. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2008.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los fármacos con efectos vasodilatadores en el fenómeno de Raynaud primario según la frecuencia, la intensidad y la duración de los episodios vasoespásticos; la calidad de vida; los eventos adversos y la puntuación de la Raynauds Condition Score.

Métodos de búsqueda: 

El documentalista del Grupo Cochrane Vascular (Cochrane Vascular) buscó en el Registro especializado del Grupo Cochrane Vascular, en las bases de datos CENTRAL, MEDLINE, Embase y CINAHL y en los registros de ensayos de la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud y ClinicalTrials.gov hasta el 16 de noviembre de 2020.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados que evaluaran los efectos de las formulaciones orales, intravenosas y tópicas de cualquier fármaco con efectos vasodilatadores sobre los síntomas subjetivos, las puntuaciones de intensidad y los desenlaces radiológicos del fenómeno de Raynaud primario. En esta revisión no se evaluó el tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio ni se compararon estos fármacos.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los estudios para inclusión, los evaluaron con la herramienta "Risk of bias" de Cochrane y extrajeron los datos de los estudios. Los desenlaces de interés incluyeron la frecuencia, la intensidad y la duración de los episodios; la calidad de vida (CdV); los eventos adversos (EA); y la puntuación de la Raynaud Condition Score (RCS). La certeza de la evidencia se evaluó mediante el método GRADE.

Resultados principales: 

En esta actualización se identificaron siete estudios nuevos. En total se incluyeron 15 estudios con 635 participantes. Estos estudios compararon diferentes vasodilatadores con placebo. Los estudios individuales utilizaron distintos métodos y medidas para informar sobre los diferentes desenlaces.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)

La combinación de los datos de tres estudios reveló un posible pequeño aumento de la frecuencia de episodios por semana después del tratamiento (captopril o enalapril) en comparación con el placebo (diferencia de medias [DM] 0,79; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,43 a 1,17; evidencia de certeza baja). No hubo evidencia de una diferencia entre los grupos en cuanto a la intensidad de los episodios (DM -0,17; IC del 95%: -4,66 a 4,31; 34 participantes, dos estudios; evidencia de certeza baja), la duración de los episodios (DM 0,54; IC del 95%: -2,42 a 1,34; 14 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja) o los EA (razón de riesgos [RR] 1,35; IC del 95%: 0,67 a 2,73; 46 participantes, tres estudios; evidencia de certeza baja). No se informó la CdV ni la puntuación RCS.

Alfabloqueantes

Dos estudios utilizaron alfabloqueantes (buflomedil o moxisilita). No fue posible combinar los datos debido a la manera en que se presentaron los resultados. Es probable que el buflomedil redujera la frecuencia de los episodios comparado con el placebo (DM -8,82; IC del 95%: -11,04 a -6,60; 31 participantes, un estudio; evidencia de certeza moderada) y podría mejorar las puntuaciones de intensidad (DM -0,41; IC del 95%: -0,62 a -0,30; evidencia de certeza moderada). Con la moxisilita, los investigadores notificaron un menor número de episodios (p < 0,02), síntomas menos graves (p < 0,01) y una menor duración de los episodios, pero la relevancia clínica de estos resultados no está clara. No se detectó evidencia de diferencias en los EA entre los grupos de buflomedil y placebo (RR 1,41; IC del 95%: 0,27 a 7,28; 31 participantes, un estudio; evidencia de certeza moderada). Se observaron más EA en los participantes del grupo de moxisilita que en los del grupo placebo.

Análogos de la prostaciclina/prostaglandina

Un estudio comparó beraprost versus placebo. No hubo evidencia de un beneficio en la frecuencia (DM 2,00; IC del 95%: -0,35 a 4,35; 118 participantes; evidencia de certeza baja) ni en la intensidad (DM -0,06; IC del 95%: -0,34 a 0,22; 118 participantes; evidencia de certeza baja) de los episodios. En general, se detectaron más EA en el grupo de beraprost (RR 1,59; IC del 95%: 1,05 a 2,42; 125 participantes; evidencia de certeza baja). Este estudio no informó sobre la duración de los episodios, la CdV ni la puntuación RCS.

Inhibidores de la tromboxano sintetasa

Un estudio comparó un inhibidor de la tromboxano sintetasa (dazoxiben) versus placebo. No hubo evidencia de un beneficio en la frecuencia de los episodios (DM 0,8; IC del 95%: -1,81 a 3,41; seis participantes; evidencia de certeza muy baja). No se informó sobre los eventos adversos en los análisis de subgrupos de los participantes con fenómeno de Raynaud primario, y el estudio no informó la duración de los episodios, la intensidad de los síntomas, la CdV ni la puntuación RCS.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Un estudio comparó la ketanserina con placebo. Podría haber una ligera reducción del número de episodios por semana con la ketanserina comparada con el placebo (DM -14,0; IC del 95%: -27,72 a -0,28; 41 participantes; evidencia de certeza muy baja) y una reducción en las puntuaciones de intensidad (DM -133,00; IC del 95%: -162,40 a -103,60; 41 participantes; evidencia de certeza muy baja). No hubo evidencia de que la ketanserina redujera la duración de los episodios (DM -4,00; IC del 95%: -14,82 a 6,82; 41 participantes; evidencia de certeza muy baja) ni de que los EA aumentaran en ninguno de los grupos (RR 1,54; IC del 95%: 0,89 a 2,65; 41 participantes; evidencia de certeza muy baja). Este estudio no informó sobre la CdV ni la puntuación RCS.

Nitrato/derivados de nitrato

Cuatro estudios compararon tratamientos tópicos de nitroglicerina o trinitrato de glicerilo versus placebo, cada uno de los cuales informó sobre pocos desenlaces. El metanálisis mostró que no hubo evidencia de un efecto sobre la frecuencia de los episodios por semana (DM -1,57; IC del 95%: -4,31 a 1,17; 86 participantes, dos estudios; evidencia de certeza muy baja). No fue posible agrupar ninguno de los datos de los otros desenlaces.

Inhibidores de la fosfodiesterasa

Tres estudios compararon los inhibidores de la fosfodiesterasa (vardenafil, cilostazol o PF-00489791) con un placebo equivalente. Los resultados mostraron que no hubo evidencia de una diferencia en cuanto a la frecuencia de los episodios (DM estandarizada [DME] -0,05; IC del 95%: -6,71 a 6,61; 111 participantes, dos estudios; evidencia de certeza baja), la intensidad de los episodios (DM -0,03; IC del 95%: -1,04 a 0,97; 111 participantes, dos estudios; evidencia de certeza muy baja), la duración de los episodios (DM -1,60; IC del 95%: -7,51 a 4,31; 73 participantes, un estudio; evidencia de certeza baja) o la puntuación RCS (DME -0,8; IC del 95%: -1,74 a 0,13; 79 participantes, dos estudios; evidencia de certeza baja). Los autores de los estudios informaron que el 35% de participantes que recibieron cilostazol notificaron cefaleas, las cuales no se notificaron en el grupo placebo. El PF-00489791 causó que 34 de 54 participantes experimentaran EA versus 43 de 102 participantes que recibieron placebo (RR 1,49). La cefalea fue el más frecuente, que afectó a 14 participantes (PF-00489791) versus nueve participantes (placebo).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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