No hay evidencia de que el enfriamiento de los pacientes sometidos a cirugía cerebral ayude a reducir la muerte y la discapacidad grave o a aumentar el daño

La cirugía cerebral suele ser necesaria en pacientes que tienen vasos sanguíneos cerebrales anormales, que han sufrido un accidente cerebrovascular, una lesión traumática o una hemorragia espontánea en el cerebro. Si bien la cirugía puede salvar vidas, también puede causar más daños debido a la interrupción y reducción del flujo de sangre a las células cerebrales. Sin un suministro adecuado de sangre, las células cerebrales se ven privadas de oxígeno y pueden morir como resultado. Si las células cerebrales se pierden en grandes cantidades o en áreas importantes del cerebro, el paciente puede morir o quedar gravemente discapacitado. Esto ha llevado a la búsqueda de formas de proteger las células cerebrales durante las operaciones cerebrales. Los estudios en animales han demostrado que la reducción de la temperatura corporal puede ayudar a proteger las células cerebrales en circunstancias en las que el suministro de sangre a las células está comprometido. De manera similar, estudios en humanos que han sido reanimados después de que su corazón dejó de latir han demostrado que la disminución de su temperatura corporal ayuda a reducir el daño cerebral. El propósito de esta versión actualizada de una revisión anterior del mismo título fue determinar si el enfriamiento de los pacientes que se sometían a una cirugía cerebral reducía la muerte y la discapacidad grave, o se asociaba con un mayor riesgo de daño. Una búsqueda detallada de la literatura disponible hasta mayo de 2014 identificó cuatro estudios elegibles que incluían 1219 participantes. Sus resultados se combinaron para responder a estas preguntas. No se encontró evidencia de que el enfriamiento de los pacientes que se someten a operaciones cerebrales redujera el riesgo de muerte o discapacidad grave, o produjera un daño significativo.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró evidencia de que el uso de la hipotermia inducida se asociara con una reducción significativa de la mortalidad o una discapacidad neurológica grave, o un aumento del daño en los pacientes sometidos a neurocirugía.

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Antecedentes: 

Los pacientes sometidos a neurocirugía corren el riesgo de sufrir isquemia cerebral con la consiguiente hipoxia cerebral y muerte celular neuronal. Esto puede aumentar tanto el riesgo de mortalidad como la discapacidad neurológica a largo plazo. Se ha demostrado que la hipotermia inducida reduce el riesgo de daño cerebral isquémico tanto en estudios con animales como en humanos que han sido reanimados tras un paro cardíaco. Esto había llevado a un creciente interés en su potencial neuroprotector en los pacientes neuroquirúrgicos. Esta revisión se publicó originalmente en 2011 y no encontró ninguna evidencia de efectividad o daño en estos pacientes. Esta revisión actualizada se diseñó para captar la evidencia actual para volver a abordar estas cuestiones.

Objetivos: 

Evaluar el perfil de eficacia y seguridad de la hipotermia inducida frente a la normotermia para la neuroprotección en pacientes sometidos a cirugía cerebral. La eficacia debía medirse en función de la mortalidad a corto y largo plazo y de los resultados neurológicos funcionales. La seguridad debía evaluarse en función de la tasa de los eventos adversos infección, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, insuficiencia cardíaca congestiva y cualquier otro evento adverso notificado por los autores de los estudios incluidos.

Métodos de búsqueda: 

Para la revisión original, los autores realizaron búsquedas en las bases de datos Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP) y LILACS hasta noviembre de 2010. Para la revisión actualizada, se volvieron a realizar búsquedas en todas estas bases de datos desde noviembre de 2010 hasta mayo de 2014.

Tanto para la versión original como para la actualizada, se buscó literatura gris mediante la búsqueda de listas de referencia de los estudios identificados y de los artículos de revisión pertinentes, así como de las actas de conferencias. No se aplicaron restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Al igual que en la revisión original, se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) de hipotermia inducida versus normotermia para la neuroprotección en pacientes de cualquier edad y sexo sometidos a cirugía cerebral, que abordaron la mortalidad, la morbilidad neurológica o los resultados de eventos adversos.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y dos evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Cualquier discrepancia se resolvió mediante discusión entre los autores.

Resultados principales: 

En esta revisión actualizada, se encontró un nuevo estudio en curso pero no se identificaron nuevos estudios terminados elegibles. Por lo tanto, esta actualización se realizó utilizando los mismos cuatro estudios incluidos en la revisión original. Estos estudios incluyeron 1219 participantes, con una edad media de 40 a 54 años. Todos los estudios incluidos fueron reportados como ECA. Dos de ellos eran multicéntricos, incluyendo un total de 1114 pacientes que se sometieron a un corte de aneurisma cerebral, y se consideró que tenían un bajo riesgo general de sesgo. Los otros dos estudios se realizaron en centros únicos. Uno de ellos incluía 80 pacientes que se sometieron a una craneotomía después de una lesión cerebral traumática grave y que se consideró que tenían un riesgo de sesgo incierto o bajo. El otro estudio incluyó a 25 pacientes que se sometieron a una hemicranicectomía para aliviar el edema después de un infarto cerebral y se consideró que tenían un riesgo de sesgo incierto o alto. Todos los estudios evaluaron la hipotermia frente a la normotermia. En total, 608 participantes recibieron hipotermia con temperaturas de interés que oscilaban entre 32,5 °C y 35 °C, y 611 fueron asignados a la normotermia con las temperaturas reales registradas en este grupo que oscilaban entre 36,5 °C y 38 °C. En el caso de los que se enfriaron, 556 comenzaron a enfriarse inmediatamente después de la inducción de la anestesia, que se prolongó hasta que se logró el objetivo quirúrgico de cortar el aneurisma, y 52 comenzaron a enfriarse inmediatamente después de la cirugía y continuaron durante 48 a 96 horas.

Se calcularon estimaciones agrupadas del efecto para los resultados de la mortalidad durante el tratamiento o el seguimiento (que van desde el hospital hasta un año); el resultado neurológico medido en términos de la puntuación de resultados de Glasgow (GOS) de 3 o menos; y los eventos adversos de las infecciones, el infarto de miocardio, el accidente cerebrovascular isquémico y la insuficiencia cardíaca congestiva. En cuanto a la mortalidad, el riesgo de morir si se asigna a la hipotermia en comparación con la normotermia no fue estadísticamente significativo (riesgo relativo (RR) 0,87, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,59 a 1,27, P = 0,47). No hubo indicación de que el momento en que se inició el enfriamiento afectara el riesgo de muerte (RR con enfriamiento intraoperatorio 0,95, IC del 95%: 0,60 a 1,51, P = 0,83; RR con enfriamiento postoperatorio 0,67, IC del 95%: 0,34 a 1,35, P = 0,26). Para el resultado neurológico, el riesgo de tener un mal resultado con un GOS de 3 o menos, no fue estadísticamente diferente en aquellos que recibieron hipotermia versus normotermia (RR 0,80, IC 95% 0,61 a 1,04, P = 0,09). Una vez más, no había ninguna indicación de que el momento en que se inició el enfriamiento afectara a este resultado. En cuanto a los eventos adversos, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de los asignados a la hipotermia versus la normotermia para el riesgo de infección quirúrgica (RR 1,20; IC del 95%: 0,73 a 1,97, p = 0,48), infarto de miocardio (RR 1,86, IC del 95%: 0,69 a 4,98, p = 0,22), accidente cerebrovascular isquémico (RR 0,93, IC del 95%: 0,82 a 1,05, p = 0,24) o insuficiencia cardíaca congestiva (RR 0,85, IC del 95%: 0,60 a 1,21, p = 0,38). A diferencia de otros resultados, en los que el tiempo de aplicación del enfriamiento no cambió la significación estadística de las estimaciones del efecto, hubo un débil aumento estadísticamente significativo del riesgo de infección en los que se enfriaron después de la operación frente a los que no se enfriaron (RR 1,77; IC del 95%: 1,05 a 2,98; P = 0,03). En general, al igual que en la revisión original, no se encontró evidencia de que el uso de la hipotermia inducida fuera beneficioso o perjudicial en los pacientes sometidos a neurocirugía.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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