Antecedentes
Los bloqueos nerviosos se utilizan para anestesiar la totalidad o parte de los brazos o las piernas (bloqueo periférico) para la cirugía o para proporcionar un alivio adecuado del dolor después de la cirugía, o ambos. Mediante la ecografía, los anestesistas pueden "ver" las estructuras vitales debajo de la piel, que deberían permitirles colocar la inyección anestésica local con exactitud y evitar daños a otros tejidos u órganos. Se intentó evaluar si la ecografía tiene ventajas sobre otras técnicas para localizar los nervios para el bloqueo nervioso de los brazos o las piernas en adultos.
Características de los estudios
Las pruebas están actualizadas hasta 27 agosto 2014. Se encontraron 32 estudios con 2844 participantes. La mayoría de los estudios comparó la ecografía con estimuladores nerviosos eléctricos o compararon la ecografía combinada con estimuladores nerviosos versus estimuladores nerviosos solos. La búsqueda se repitió en mayo 2015. Cuando se actualice la revisión se analizarán los 11 estudios de interés.
Resultados clave
Los resultados de los estudios se combinaron mediante pruebas estadísticas y se encontró que el bloqueo nervioso tuvo una probabilidad mayor de ser evaluado como adecuado para la cirugía y una probabilidad menor de necesitar anestesia adicional cuando se realizó mediante guía ecográfica o mediante guía ecográfica combinada con otras técnicas. También se encontró que hubo menos complicaciones como "hormigueo y pinchazos" o punciones accidentales de los vasos sanguíneos. También tomó menos tiempo realizar el bloqueo nervioso al utilizar ecografía sola.
Calidad de la evidencia
Hubo variación en la calidad de los estudios y los autores no siempre hicieron intentos suficientes para asegurar que los evaluadores de resultado desconocieran qué técnica se había utilizado para el bloqueo nervioso. Los estudios a menudo tampoco explicaron claramente la experiencia de los médicos que realizaron el bloqueo nervioso. Este hecho es particularmente importante, debido a que la ecografía todavía es una técnica relativamente nueva y algunos anestesistas pueden tener experiencia limitada. Las pruebas sobre si el bloqueo nervioso fue suficiente y adecuado para la cirugía se consideraron de calidad moderada, aunque las pruebas de otros resultados fueron de calidad baja o muy baja.
Conclusiones
Las pruebas indican que la ecografía es superior a otras técnicas para el bloqueo nervioso periférico. Sin embargo, no es posible establecer si este resultado depende de la experiencia del médico con la técnica utilizada.
Hay pruebas de que el bloqueo nervioso periférico realizado mediante guía ecográfica solamente, o en combinación con ENP, es superior en cuanto a la mejoría del bloqueo sensorial y motor, la reducción en la necesidad de administración de suplementos y la reducción en las complicaciones leves informadas. El uso de ecografía sola acorta el tiempo de realización en comparación con la estimulación nerviosa, aunque cuando se utiliza en combinación con ENP aumenta el tiempo de realización.
No fue posible determinar si estos resultados reflejan el uso de la ecografía en manos experimentadas, y la posibilidad de considerar la curva de aprendizaje asociada con el bloqueo nervioso periférico mediante la técnica de ecografía en comparación con otros métodos estuvo más allá del alcance de esta revisión.
Los bloqueos nerviosos periféricos pueden realizarse bajo guía ecográfica. Aún no está claro si este método de localización de un nervio tiene mayores beneficios que otros métodos existentes. Esta revisión fue publicada originalmente en 2009 y se actualizó en 2014.
El objetivo de esta revisión fue evaluar si el uso de la ecografía para guiar el bloqueo nervioso periférico tiene alguna ventaja con respecto a otros métodos de localización de nervios periféricos. Específicamente, los revisores se preguntaron si el uso de la guía ecográfica:
1. mejora las tasas de éxito y de efectividad del bloqueo anestésico regional, al aumentar el número de bloqueos que se evalúan como adecuados
2. reduce las complicaciones como el paro cardiorrespiratorio, el neumotórax o la punción vascular, asociadas con la realización del bloqueo anestésico regional
En la actualización de 2014, se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2014, número 8); MEDLINE (julio 2008 hasta agosto 2014); EMBASE (julio 2008 hasta agosto 2014); ISI Web of Science (2008 hasta abril 2013); CINAHL (julio 2014); y en LILACS (julio 2008 hasta agosto 2014). Se completaron las búsquedas de citas hacia adelante y hacia atrás y en los registros de ensayos clínicos. La búsqueda original se realizó hasta julio de 2008. La búsqueda se repitió en mayo 2015. Se agregaron 11 estudios potenciales nuevos de interés a la lista de "Estudios en espera de clasificación" que se incorporarán a los hallazgos de la revisión formal durante las actualizaciones futuras de la revisión.
Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el bloqueo nervioso periférico guiado por ecografía de los miembros superiores e inferiores, solo o en combinación, con al menos otro método de localización nerviosa. En la actualización de 2014 se excluyeron los estudios que habían administrado anestésicos generales, espinales, epidurales u otros bloqueos nerviosos a todos los participantes, así como los que midieron la dosis mínima efectiva del fármaco anestésico. Esto dio lugar a la exclusión de cinco estudios de la revisión original.
Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se utilizaron los procedimientos metodológicos Cochrane estándar, incluida una evaluación del riesgo de sesgo y el grado de experiencia del médico en todos los estudios.
Se incluyeron 32 ECA con 2844 participantes adultos. Veintiséis evaluaron bloqueos del miembro superior y seis evaluaron bloqueos del miembro inferior. Diecisiete compararon ecografía con estimulación nerviosa periférica (ENP) y nueve compararon ecografía combinada con estimulación nerviosa (EN) versus ENP sola. Dos estudios compararon la ecografía con una técnica anatómica sin precedentes, uno con un enfoque transarterial y tres fueron diseños de tres brazos que incluyeron ecografía, ecografía + ENP y ENP.
Hubo variaciones en la calidad de las pruebas, con una falta de detalles en muchos de los estudios para evaluar si la asignación al azar, la ocultación de la asignación y el cegamiento de los evaluadores de resultado fueron suficientes. No fue posible cegar a los médicos, por lo que hubo alto riesgo de sesgo de realización en todos los estudios, lo que dio lugar a la disminución de la calidad de las pruebas mediante GRADE debido a las limitaciones de los estudios. No hubo detalles suficientes sobre la experiencia y los conocimientos especializados de los médicos ni sobre si la experiencia fue equivalente entre la intervención y el control.
Se realizó un metanálisis de los resultados principales. Se encontró que la guía ecográfica produce tasas de éxito superiores del bloqueo nervioso periférico, con más bloqueos evaluados como suficientes para la cirugía después de la prueba sensorial o motora (odds ratio [OR] de Mantel-Haenszel [M-H], efectos fijos 2,94 [intervalo de confianza (IC) del 95%: 2,14 a 4,04]; 1346 participantes) y menos bloqueos que requirieron la administración de suplementos o la conversión a anestesia general (OR de M-H, efectos fijos 0,28 [IC del 95%: 0,20 a 0,39]; 1807 participantes) en comparación con el uso de ENP, técnicas anatómicas sin precedentes o un enfoque transarterial. No se consideraron los riesgos de falta de direccionalidad, imprecisión o inconsistencia de estos resultados y se utilizó GRADE para evaluar estos resultados como de calidad moderada. Los resultados también mostraron ventajas para los estudios que compararon ecografía + ENP con EN sola para los resultados mencionados (OR de M-H, efectos fijos 3,33 [IC del 95%: 2,13 a 5,20]; 719 participantes, y OR de M-H, efectos fijos 0,34 [IC del 95%: 0,21 a 0,56]; 712 participantes respectivamente). Hubo una menor incidencia de parestesia en ambos grupos de comparación de ecografía (OR de M-H, efectos fijos 0,42 [IC del 95%: 0,23 a 0,76]; 471 participantes, y OR de M-H, efectos fijos 0,97 [IC del 95%: 0,30 a 3,12]; 178 participantes respectivamente) y una menor incidencia de punción vascular en ambos grupos (OR de M-H, efectos fijos 0,19 [IC del 95%: 0,07 a 0,57]; 387 participantes, y OR de M-H, efectos fijos 0,22 [IC del 95%: 0,05 a 0,90]; 143 participantes). Hubo menos estudios para estos resultados, por lo que se disminuyó la calidad de la imprecisión y de la parestesia debido al posible sesgo de publicación. Lo anterior dio lugar a una evaluación general GRADE muy baja y baja para estos dos resultados, respectivamente. Los análisis mostraron que tomó menos tiempo realizar los bloqueos nerviosos en el grupo de ecografía (diferencia de medias [DM], IV, efectos fijos -1,06 [IC del 95%: -1,41 a -0,72]; 690 participantes) aunque tomó más tiempo realizar el bloqueo cuando la ecografía se combinó con una técnica de ENP (DM, IV, efectos fijos 0,76 [IC del 95%: 0,55 a 0,98]; 587 participantes). Debido a los niveles altos de heterogeneidad estadística no explicada, este resultado se calificó como de muy baja calidad. No se combinaron los datos para otros resultados debido a que los resultados de los estudios se habían presentado mediante diferentes escalas o con una combinación de datos de medias y medianas, aunque la interpretación de los datos de los estudios individuales favoreció a la ecografía debido a la reducción en otras complicaciones leves y la reducción en el tiempo hasta el inicio del bloqueo y el número de intentos para realizar el bloqueo.