Nutrición para niños en estado crítico en unidades de cuidados intensivos pediátricos

Hay poca evidencia que apoye o refute la necesidad de proporcionarles nutrición a los niños en estado crítico en una unidad de cuidados intensivos pediátrica durante la primera semana de su enfermedad crítica.

Proporcionar nutrición con sonda de alimentación (enteral) o alimentación intravenosa (parenteral) a menudo se considera una prioridad durante la enfermedad crítica en los niños. Existen razones para pensar que esta afirmación pudiera no ser del todo cierta. Durante la enfermedad crítica, cambia el metabolismo corporal y se reduce la necesidad de calorías. Hay efectos secundarios comprobados de administrar demasiada nutrición, como retraso para poder quitar al niño del respirador, problemas hepáticos y empeoramiento de la inflamación.

Sólo se encontró un ensayo controlado aleatorizado pequeño que comparó la alimentación temprana (dentro de las 24 horas después de la lesión) con la alimentación convencional (después de al menos 48 horas). El ensayo no mostró diferencias significativas entre los dos grupos para los resultados evaluados. Se necesitan urgentemente investigaciones adicionales en esta área para ayudar a guiar el tratamiento óptimo de los niños con enfermedades críticas. En una reciente actualización de la búsqueda (febrero de 2016), se identificó un protocolo para un estudio controlado aleatorizado pertinente; sin embargo, aún no se han publicado resultados.

Conclusiones de los autores: 

Sólo hubo un ensayo aleatorizado relevante para la pregunta de la revisión. Se necesitan urgentemente investigaciones para identificar las prácticas adecuadas con respecto al momento y las formas de nutrición para neonatos y niños en estado crítico.

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Antecedentes: 

El apoyo nutricional para niños en estado crítico no ha sido bien investigado y es un tema polémico dentro de las unidades de cuidados intensivos pediátricos. No existen guías claras respecto a la mejor forma o momento de la nutrición en neonatos y niños en estado crítico. Ésta es una actualización de una revisión publicada originalmente en 2009.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión fue evaluar la repercusión de la nutrición enteral y parenteral administrada en la primera semana de enfermedad en resultados clínicamente importantes en niños en estado crítico. Hubo dos hipótesis primarias:

1. la tasa de mortalidad de los niños en estado crítico que recibieron alimentación vía enteral o parenteral es diferente a la de los niños que no reciben nutrición;
2. la tasa de mortalidad de los niños en estado crítico que recibieron alimentación enteral es diferente a la de los niños alimentados parenteralmente.

La propuesta de esta revisión fue realizar análisis de subgrupos, cuando los datos estén disponibles, para examinar si el efecto del tratamiento se alteró por:

a. edad (neonatos de menos de un año versus niños de un año o más);
b. tipo de paciente (médicos, donde la finalidad del ingreso en la unidad de cuidados intensivos [UCI] es por enfermedad médica [sin intervención quirúrgica inmediatamente antes del ingreso] versus quirúrgicos, donde la finalidad del ingreso a la UCI es para la atención postoperatoria o la atención después del traumatismo).

También se propusieron las siguientes hipótesis secundarias (a priori), cuando haya otros ensayos clínicos disponibles, para examinar la nutrición con más claridad:

3. la tasa de mortalidad es diferente en los niños que reciben nutrición enteral sola versus enteral y parenteral combinadas;
4. la tasa de mortalidad es diferente en los niños que reciben alimentación enteral y parenteral versus ninguna nutrición.

Métodos de búsqueda: 

En esta revisión actualizada, se hicieron búsquedas en: Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL 2016, número 2); Ovid MEDLINE (1966 hasta febrero 2016); Ovid EMBASE (1988 hasta febrero 2016); OVID Evidence-Based Medicine Reviews; ISI Web of Science - Science Citation Index Expanded (1965 hasta febrero 2016); WebSPIRS Biological Abstracts (1969 hasta febrero 2016); y WebSPIRS CAB Abstracts (1972 hasta febrero 2016). También se realizaron búsquedas en los registros de ensayos, se revisaron las listas de referencias de todos los estudios potencialmente relevantes, se realizaron búsquedas manuales en las actas de congresos relevantes y se estableció contacto con expertos en el área y con fabricantes de productos de nutrición enteral y parenteral. La búsqueda no se limitó por el idioma o el estado de la publicación.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los estudios si eran ensayos controlados aleatorizados; si incluían a pacientes pediátricos, de un día a 18 años de edad, que eran atendidos en un entorno de unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) y habían recibido nutrición en los primeros siete días de su ingreso; y si informaban datos para al menos uno de los resultados preespecificados (mortalidad a los 30 días o en la UCIP; duración de la estancia en la UCIP o en el hospital; número de días con respirador artificial; y complicaciones mórbidas, como infecciones nosocomiales). Los estudios se excluyeron si sólo informaban resultados nutricionales, evaluaciones sobre la calidad de vida o repercusiones económicas. Además, en esta revisión, no se abordaron otras áreas de la nutrición pediátrica, como la inmunonutrición y las diferentes vías de administración de la nutrición enteral.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión examinaron las búsquedas de forma independiente, aplicaron los criterios de inclusión y realizaron evaluaciones del "riesgo de sesgo". Las diferencias se resolvieron mediante discusión y consenso. Un autor de la revisión extrajo los datos y un segundo autor verificó si los datos eran exactos y si estaban completos. Se calificó la evidencia en base a los siguientes dominios: limitaciones del estudio, consistencia del efecto, falta de direccionalidad, y sesgo de publicación.

Resultados principales: 

Sólo un ensayo se identificó como relevante. Setenta y siete niños en cuidados intensivos con quemaduras que afectaban a más del 25% de la superficie total del cuerpo se asignaron al azar a nutrición enteral en un plazo de 24 horas o después de al menos 48 horas. No se observaron diferencias estadísticamente significativas para la mortalidad, la sepsis, los días con respirador, la duración de la estancia hospitalaria, los eventos adversos inesperados, el gasto energético en reposo, el balance nitrogenado o los niveles de albúmina. Se evaluó el ensayo como de riesgo de sesgo poco claro. Se consideró que la calidad de la evidencia era muy baja debido a que sólo había un pequeño ensayo. En la actualización de la búsqueda más reciente, se identificó un protocolo para un ensayo controlado aleatorizado pertinente que examina el impacto de la retención de la nutrición parenteral temprana para completar la nutrición enteral en pacientes pediátricos en estado crítico; no se han publicado resultados.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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