Tratamiento anti-factor de crecimiento endotelial vascular para el glaucoma neovascular

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane fue comparar el tratamiento con agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para la degeneración macular neovascular relacionada con la edad (DMAE húmeda). Esta revisión se centra en dos preguntas: (1) si es mejor administrar agentes anti-VEGF que no administrarlos , y (2) qué agente anti-VEGF funciona mejor.

Mensajes clave
Los agentes anti-VEGF fueron mejores que ningún agente anti-VEGF u otros tipos de tratamiento para pacientes con DMAE húmeda. Cuando los estudios compararon los agentes anti-VEGF, los investigadores encontraron que el ranibizumab y el bevacizumab fueron similares en cuanto a los resultados relacionados con la visión y el número de eventos adversos entre los participantes seguidos durante al menos un año. La mayor diferencia estuvo en el coste, ya que el bevacizumab fue más barato.

¿Qué se estudió en esta revisión?
La DMAE húmeda es una causa frecuente de pérdida grave de la visión en personas de 55 años o más. La mácula, situada en la retina central en la parte posterior del ojo, es importante para la visión. La DMAE húmeda se produce cuando el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos en la parte posterior del ojo daña la mácula. La DMAE húmeda causa visión borrosa, oscuridad o distorsión en el centro del campo de visión, y reduce la capacidad del individuo para leer, conducir y ver los rostros.

La inyección en el ojo de medicamentos como pegaptanib, ranibizumab y bevacizumab puede ayudar a bloquear el crecimiento anormal de los vasos sanguíneos en la parte posterior del ojo. Estos fármacos se conocen como agentes anti-VEGF. Esta revisión se realizó para comparar los efectos beneficiosos y los riesgos del tratamiento con agentes anti-VEGF versus el tratamiento sin agentes anti-VEGF, y para comparar diferentes tipos de agentes anti-VEGF.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Se encontraron 16 estudios que reclutaron 6347 pacientes con DMAE húmeda. Seis estudios compararon agentes anti-VEGF con ningún agente anti-VEGF, y diez estudios compararon bevacizumab con ranibizumab. Las compañías farmacéuticas realizaron o patrocinaron cuatro de los estudios. Los investigadores realizaron los 16 estudios en varios centros de los cinco continentes (América del Norte y del Sur, Europa, Asia y Australia); trataron a los pacientes y los siguieron durante al menos un año.

Después de un año, más pacientes tratados con cualquiera de los tres agentes anti-VEGF (pegaptanib, ranibizumab o bevacizumab) tuvieron una mejora en la visión, menos tuvieron pérdida de visión y menos fueron legalmente ciegos en el ojo del estudio, en comparación con los pacientes que no recibieron agentes anti-VEGF. Los pacientes tratadas con agentes anti-VEGF también mostraron mejoras estructurales en el ojo, que los médicos utilizan para monitorizar la enfermedad y determinar la necesidad de tratamiento adicional. Los pacientes que no recibieron agentes anti-VEGF no mostraron el mismo tipo de mejora.

El tratamiento con ranibizumab o bevacizumab produjo mayores mejoras en la visión, en comparación con el tratamiento con pegaptanib, en los ensayos que compararon el tratamiento anti-VEGF con el tratamiento sin agentes anti-VEGF. La comparación del bevacizumab con el ranibizumab no mostró diferencias importantes con respecto a los resultados relacionados con la visión. La mayor diferencia entre los dos agentes estuvo en el coste; el bevacizumab fue más barato.

La inflamación y el aumento de la presión en el ojo fueron los efectos no deseados más frecuentes causados por los agentes anti-VEGF. Los investigadores informaron de endoftalmitis (infección en la parte interna del ojo, que puede causar ceguera) en menos del 1% de los ojos tratados con agentes anti-VEGF y no observaron casos entre los pacientes no tratados con agentes anti-VEGF. La incidencia de efectos secundarios graves, como la hipertensión arterial y la hemorragia interna, fue baja y fue similar entre los grupos tratados con anti-VEGF y los grupos que no recibieron anti-VEGF. El número de efectos secundarios totales fue muy pequeño, por lo que es imposible decir qué fármaco puede haber causado más efectos perjudiciales.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
Los investigadores Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta el 31 de enero 2018.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados de esta revisión muestran la efectividad de los agentes anti-VEGF (pegaptanib, ranibizumab y bevacizumab) en cuanto al mantenimiento de la agudeza visual; los estudios muestran que el ranibizumab y el bevacizumab mejoraron la agudeza visual en algunos ojos que recibieron estos agentes y fueron igualmente efectivos. La información disponible sobre los efectos adversos de cada medicamento no indica una mayor incidencia de complicaciones potencialmente amenazantes para la visión con la inyección intravítrea de agentes anti-VEGF, en comparación con las intervenciones de control; sin embargo, el tamaño de las muestras de los ensayos clínicos no fue suficiente para calcular diferencias en resultados de seguridad poco frecuentes. Las revisiones Cochrane futuras deberían incorporar estudios de investigación que evalúen los regímenes de dosis variables de los agentes anti-VEGF, los efectos de su administración a largo plazo, la administración de tratamientos combinados (p.ej. tratamiento anti-VEGF más terapia fotodinámica) y otros métodos de administración de estos agentes.

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Antecedentes: 

La degeneración macular relacionada con la edad (DMAE) es la causa más frecuente de pérdida grave e irremediable de la visión en personas de 55 años o más en el mundo desarrollado. La neovascularización coroidal (NVC) secundaria a la DMAE es la causa de la mayoría de los casos de pérdida grave de visión relacionada con la DMAE. La inyección intravítrea de agentes anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) tiene como objetivo bloquear el crecimiento de los vasos sanguíneos anormales en el ojo para prevenir la pérdida de la visión y, en algunos casos, mejorarla.

Objetivos: 

- Investigar los efectos oculares y sistémicos y la calidad de vida asociada a la inyección intravítrea de tres agentes anti-VEGF (pegaptanib, ranibizumab y bevacizumab) versus ningún tratamiento anti-VEGF, en pacientes con DMAE neovascular

- Comparar los efectos relativos de uno de estos agentes anti-VEGF versus otro cuando se administran en dosis y regímenes comparables

Métodos de búsqueda: 

Para identificar los estudios elegibles para esta revisión, se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), que contiene el Registro Cochrane de Ensayos de Ojos y Visión (Cochrane Eyes and Vision Trials Register) (búsqueda realizada el 31 de enero 2018); MEDLINE Ovid (1946 al 31 de enero 2018); Embase Ovid (1947 hasta el 31 de enero 2018); la Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (1982 hasta el 31 de enero 2018); el International Standard Randomized Controlled Trials Number (ISRCTN) Registry ( www.isrctn.com/editAdvancedSearch , el 31 de enero 2018); ClinicalTrials.gov ( www.clinicaltrials.gov , el 28 de noviembre 2018); y la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en , el 31 de enero 2018). No se aplicaron restricciones de fecha o idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron el pegaptanib, el ranibizumab o el bevacizumab entre sí o con respecto a un tratamiento control (p.ej. tratamiento simulado, terapia fotodinámica), en los que se siguió a los participantes durante al menos un año.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente examinaron los registros, extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener más información. Se compararon los resultados mediante los riesgos relativos (RR) o las diferencias de medias (DM). Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane.

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 ECA que habían reclutado 6347 participantes con DMAE neovascular (el número de participantes por ensayo varió entre 23 y 1208) y se identificó un ensayo en curso potencialmente pertinente. Seis ensayos compararon el tratamiento anti-VEGF (pegaptanib, ranibizumab o bevacizumab) versus el control, y diez ensayos compararon el bevacizumab versus el ranibizumab. Las empresas farmacéuticas realizaron o patrocinaron cuatro ensayos, pero no financiaron los estudios que evaluaron el bevacizumab. Los investigadores realizaron estos ensayos en varios centros de los cinco continentes (América del Norte y del Sur, Europa, Asia y Australia). La certeza general de la evidencia fue moderada a alta, y la mayoría de los ensayos tuvieron en general riesgo bajo de sesgo. Todos los ensayos menos uno se habían registrado de forma prospectiva.

En comparación con los que recibieron tratamiento de control, más participantes que recibieron una inyección intravítrea de cualquiera de los tres agentes anti-VEGF habían ganado 15 letras o más de agudeza visual (riesgo relativo [RR] 4,19; intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,32 a 7,55; evidencia de certeza moderada), habían perdido menos de 15 letras de agudeza visual (RR 1,40; IC del 95%: 1,27 a 1,55; evidencia de certeza alta), y mostraron una mejora media en la agudeza visual (diferencia de medias 6,7 letras; IC del 95%: 4,4 a 9,0 en un ensayo de pegaptanib; diferencia de medias 17,8 letras; IC del 95%: 16,0 a 19,7 en tres ensayos de ranibizumab; evidencia de certeza moderada) después de un año de seguimiento. Los participantes tratados con agentes anti-VEGF mostraron una mejora en los resultados morfológicos (p.ej. el tamaño de la NVC, el grosor central de la retina), en comparación con los participantes no tratados con agentes anti-VEGF (evidencia de certeza moderada). Ningún ensayo comparó directamente el pegaptanib con otro agente anti-VEGF ni realizó un seguimiento de los participantes durante un año; sin embargo, cuando se compararon con los tratamientos control, el ranibizumab y el bevacizumab produjeron cada uno mayores mejoras en los resultados de la agudeza visual que el pegaptanib.

Los resultados de la agudeza visual después del bevacizumab y el ranibizumab fueron similares cuando los mismos ECA compararon los mismos regímenes con respecto a la ganancia de 15 o más letras de agudeza visual (RR 0,95; IC del 95%: 0,81 a 1,12; evidencia de certeza alta) y la pérdida de menos de 15 letras de agudeza visual (RR 1,00; IC del 95%: 0,98 a 1,02; evidencia de certeza alta); los resultados mostraron una mejora media similar en la agudeza visual (diferencia de medias [DM] -0,5 letras; IC del 95%: -1,5 a 0,5; evidencia de certeza alta) después de un año de seguimiento, a pesar del costo sustancialmente menor del bevacizumab en comparación con el ranibizumab. La reducción del grosor central de la retina fue menor entre los participantes tratados con bevacizumab que entre los participantes tratados con ranibizumab después de un año (DM -11,6 μm; IC del 95%: -21,6 a -1,7; evidencia de certeza alta); sin embargo, esta diferencia se encuentra dentro del rango de error de medición, y no se interpretó que fuera clínicamente significativa.

La inflamación ocular y el aumento de la presión intraocular (PIO) después de la inyección intravítrea fueron los eventos adversos oculares graves más frecuentes. Los investigadores informaron de la presencia de endoftalmitis en menos del 1% de los participantes tratados con anti-VEGF y en ningún caso entre los grupos de control. La aparición de eventos adversos sistémicos graves fue comparable entre los grupos tratados con agentes anti-VEGF y los grupos control; sin embargo, el número de eventos y de participantes en los ensayos puede haber sido insuficiente para mostrar una diferencia significativa entre los grupos (evidencia de certeza baja a moderada). Los investigadores pocas veces midieron e informaron datos sobre la función visual, la calidad de vida o los resultados económicos.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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