Intervenciones para la prevención de enfermedades óseas en receptores de trasplante renal

¿Cuál es el problema?
Los pacientes que se someten a un trasplante de riñón pueden presentar huesos más frágiles debido a los cambios en la forma en que se sintetiza el tejido óseo en la enfermedad renal y porque los medicamentos antirrechazo, incluida la prednisona, pueden causar adelgazamiento óseo. Las fracturas óseas pueden causar dificultades para caminar y llevar a cabo las actividades cotidianas, como el trabajo y la vida familiar. Existen varias opciones terapéuticas para prevenir la fractura en pacientes con huesos más delgados, pero no está claro si éstas son útiles para los pacientes con trasplante renal. Una versión anterior de esta revisión Cochrane de 2004 (y actualizada en 2007) no encontró que ninguno de estos tratamientos previniera las fracturas.

¿Qué se hizo?

Se buscaron nuevos estudios disponibles desde la última revisión publicada en 2007 para saber si existe nueva información sobre los tratamientos disponibles para la enfermedad ósea en pacientes que han sido sometidos a un trasplante renal.

¿Qué se encontró?
En 2019, existen 65 estudios de investigación (con 3598 participantes) que analizaron si los medicamentos pueden prevenir las fracturas óseas después del trasplante de riñón. El medicamento más común en los estudios fue un bisfosfonato que retarda la descomposición ósea. Los bisfosfonatos se administraron alrededor del momento del trasplante renal (generalmente justo antes o en unas pocas semanas) y continuaron durante aproximadamente un año en promedio. Otras opciones de tratamiento en los estudios fueron vitamina D, calcitonina, denosumab, teriparatida o cinacalcet. El tratamiento con bisfosfonatos administrado después de un trasplante posiblemente prevenga las fracturas y el dolor óseo, sin embargo, el rango en que podría estar el efecto real del tratamiento (el "margen de error") indica que el tratamiento podría resultar en poca o ninguna diferencia. Los bisfosfonatos posiblemente disminuyen las posibilidades de rechazo del riñón trasplantado, aunque este hecho no puede aseverarse debido a problemas con los estudios de investigación. Los bisfosfonatos causaron bajos niveles de calcio en sangre en algunos pacientes. Hubo poca o muy poca confianza en la información sobre todos los otros tratamientos posibles para las fracturas óseas después de un trasplante de riñón, ya que los estudios a menudo eran demasiado pequeños. Solo hubo un estudio de medicamentos en niños, por lo que no se sabe si estos fármacos son útiles y seguros para los jóvenes.

Conclusiones
Todavía no está claro si el tratamiento con bisfosfonatos resulta en alguna diferencia en las fracturas óseas o si es seguro tanto para adultos como para niños con un trasplante de riñón.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento con bisfosfonatos puede reducir la fractura y el dolor óseo después del trasplante renal; sin embargo, la escasa certeza de la evidencia indica que es posible que el tratamiento resulte en poca o ninguna diferencia. No se sabe si el tratamiento con bisfosfonatos u otros tratamientos óseos previenen otras complicaciones esqueléticas después del trasplante renal, incluida la deformidad espinal o la necrosis ósea avascular. Los efectos del tratamiento óseo en niños y adolescentes después del trasplante renal son muy inciertos.

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Antecedentes: 

Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) tienen cambios importantes en la estructura ósea, la fuerza y el metabolismo. Los niños presentan deformidad ósea, dolor y retraso o deterioro del crecimiento. Los adultos presentan fracturas de extremidades y vertebrales, necrosis avascular y dolor. El riesgo de fractura después del trasplante renal es cuatro veces mayor que el de la población general y está relacionado con las alteraciones del metabolismo óseo y mineral en la enfermedad renal crónica (CKD-MBD, por sus siglas en inglés) que se presentan con insuficiencia renal en estado terminal, pérdida ósea inducida por los corticosteroides y el hiperparatiroidismo persistente después del trasplante. Las fracturas pueden reducir la calidad de vida y llevar a la incapacidad para trabajar o cumplir con las funciones y responsabilidades en la comunidad. Las versiones anteriores de esta revisión han encontrado evidencia de certeza baja de los efectos del tratamiento. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2005 y actualizada en 2007.

Objetivos: 

Esta actualización de la revisión evalúa los efectos beneficiosos y perjudiciales de las intervenciones para la prevención de la osteopatía después del trasplante renal.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante hasta el 16 mayo 2019, mediante contacto con el especialista en información y con el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Fueron elegibles los ECA y ensayos cuasialeatorizados que evaluaron los tratamientos para la enfermedad ósea en los receptores de trasplante renal de cualquier edad.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los ensayos y extrajeron los datos. Para realizar los análisis estadísticos se utilizó un metanálisis de efectos aleatorios. Las estimaciones de riesgo se expresaron como cociente de riesgos (CR) para las variables dicotómicas y diferencia de medias (DM) para los resultados continuos junto con el correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95%. El resultado primario de eficacia fue la fractura ósea. El resultado primario de seguridad fue el rechazo agudo del injerto. Los resultados secundarios fueron: muerte (por todas las causas y cardiovascular), infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, trastornos musculoesqueléticos (p.ej. deformidad esquelética, dolor óseo), pérdida del injerto, náuseas, hiper o hipocalcemia, función renal, hormona paratiroidea sérica (PTH) y densidad mineral ósea (DMO).

Resultados principales: 

En esta actualización de 2019, fueron elegibles 65 estudios (con 3598 participantes); 45 estudios aportaron datos a los metanálisis (2698 participantes). Los tratamientos incluyeron bisfosfonatos, compuestos de vitamina D, teriparatida, denosumab, cinacalcet, paratiroidectomía y calcitonina. La duración media del seguimiento fue de 12 meses. Cuarenta y tres estudios evaluaron la densidad ósea o los biomarcadores relacionados con los huesos, y los estudios más recientes evaluaron la proteinuria y el hiperparatiroidismo. El tratamiento con bisfosfonatos se inició generalmente en el período de trasplante perioperatorio (dentro de las 3 semanas) y con independencia de la DMO. Los riesgos de sesgo fueron generalmente altos o poco claros, lo que llevó a una menor certeza en los resultados. Un solo estudio informó de resultados en 60 niños y adolescentes. Los estudios no fueron diseñados para medir los efectos del tratamiento sobre la fractura, la muerte o los resultados cardiovasculares, ni la pérdida del injerto.

En comparación con el placebo, el tratamiento con bisfosfonatos administrado durante 12 meses en los receptores de trasplante puede prevenir la fractura (CR 0,62; IC del 95%: 0,38 a 1,01; evidencia de certeza baja), aunque el IC del 95% incluyó la posibilidad de que el tratamiento con bisfosfonatos resulte en poca o ninguna diferencia. Los casos de fractura fueron principalmente fracturas vertebrales identificadas durante la monitorización radiográfica de rutina. No estaba claro si alguna otra clase de fármaco disminuyó los casos de fractura (evidencia de certeza baja o muy baja). No se supo si las intervenciones para la enfermedad ósea en el trasplante renal reducen la muerte por todas las causas o cardiovascular, el infarto de miocardio o el accidente cerebrovascular, o la pérdida del injerto según la evidencia de certeza muy baja. El tratamiento con bisfosfonatos puede disminuir el rechazo agudo del injerto (CR 0,70; IC del 95%: 0,55 a 0,89; evidencia de certeza baja), mientras que no se sabe si algún otro tratamiento afecta el mismo (evidencia de certeza muy baja). El tratamiento con bisfosfonatos puede reducir el dolor óseo (CR 0,20; IC del 95%: 0,04 a 0,93; evidencia de certeza muy baja), mientras que no pudo establecerse si los bisfosfonatos previenen la deformidad espinal o la necrosis ósea avascular (evidencia de certeza muy baja). Los bisfosfonatos pueden aumentar el riesgo de hipocalcemia (CR 5,59; IC del 95%: 1,00 a 31,06; evidencia de certeza baja). No estaba claro si los compuestos de vitamina D tuvieron algún efecto sobre los resultados de las funciones esqueléticas, cardiovasculares, de muerte o de trasplante (evidencia de certeza muy baja o falta de evidencia). La evidencia de los efectos beneficiosos y perjudiciales de todos los demás tratamientos fueron de certeza muy baja. La evidencia para los niños y adolescentes jóvenes fue escasa.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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