Atención compartida en el punto de contacto entre la atención primaria y la especializada para el tratamiento de las enfermedades crónicas

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?

Esta revisión Cochrane se realizó para determinar si la atención compartida entre los médicos de atención primaria y especializada mejora los resultados de los pacientes con afecciones crónicas. Los investigadores Cochrane recopilaron y analizaron los estudios para responder a esta pregunta y encontraron 42 estudios relevantes para la inclusión.

Mensajes clave

Esta revisión indica que la atención compartida es efectiva para controlar la depresión. Las intervenciones de atención compartida para otras afecciones se deben desarrollar dentro de contextos de investigación, de manera que sea posible considerar las evidencias adicionales antes de introducirlas de forma sistemática en los sistemas de salud.

¿Qué se estudió en esta revisión?

La atención compartida a través de la interfaz atención primaria / especializada se ha definido como la participación conjunta de los médicos de atención primaria y los médicos especialistas en la provisión planificada de atención médica. Lo anterior se puede informar mediante la mejoría en el intercambio de información, además de los avisos habituales de alta y de derivación. Es probable que este enfoque mejore el tratamiento de las enfermedades crónicas a la vez que da lugar a una mejoría en los resultados que se logran a través de la atención primaria o la especializada solas.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?

Los autores de la revisión encontraron 42 estudios relevantes; 39 eran ensayos controlados aleatorios. Los estudios provinieron de 12 países diferentes que utilizan varios sistemas de atención sanitaria. Los investigadores examinaron la atención compartida con respecto a varias afecciones crónicas, entre las que se incluyeron con mayor frecuencia la diabetes y la depresión. La mayoría de los estudios examinaron intervenciones de atención compartida que consistieron en elementos múltiples y duraron como promedio 12 meses.

Los resultados de los estudios indican que las intervenciones de atención compartida dieron lugar a mejores resultados en los pacientes con depresión. Sin embargo, los efectos de la atención compartida sobre otros resultados son menos confiables. La atención compartida probablemente tenga un efecto limitado, o ningún efecto, sobre los resultados clínicos, aparte de efectos moderados sobre la mejoría en el tratamiento de la presión arterial y efectos mixtos sobre medidas de resultado informadas por el paciente (como la calidad de vida y la capacidad para realizar las tareas cotidianas), la prescripción y el uso de fármacos, la participación en los servicios de atención compartida y el control de los factores de riesgo. La atención compartida probablemente tendría poco o ningún efecto sobre los ingresos hospitalarios, el uso de los servicios y los comportamientos de salud de los pacientes.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?

Los autores de la revisión buscaron estudios que se habían publicado hasta octubre 2015.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión indica que la atención compartida mejora los resultados de depresión y probablemente tiene efectos mixtos o limitados sobre otros resultados. Las deficiencias metodológicas, en particular la duración insuficiente del seguimiento, pueden explicar en parte estos efectos limitados. Los resultados de la revisión apoyan la base creciente de evidencias para la atención compartida en el tratamiento de la depresión, en particular los modelos de atención gradual de la atención compartida. Las intervenciones de atención compartida para otras afecciones se deben desarrollar dentro de contextos de investigación, tomar en cuenta la complejidad de dichas intervenciones y considerar la necesidad de realizar estudios más grandes para evaluar la efectividad y la sostenibilidad con el transcurso del tiempo.

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Antecedentes: 

La atención compartida se ha utilizado en el tratamiento de muchas afecciones crónicas porque se supone que implica una mejor atención que la atención primaria o la especializada solas; sin embargo, poco se sabe acerca de la efectividad de la atención compartida.

Objetivos: 

Determinar la efectividad de las intervenciones de servicios sanitarios de atención compartida diseñadas para mejorar el tratamiento de las enfermedades crónicas en el punto de contacto entre la atención primaria y la especializada. Ésta es una actualización de una revisión previamente publicada.

Las preguntas secundarias fueron las siguientes:

1. ¿Qué intervenciones de atención compartida o qué partes de las intervenciones de atención compartida son las más efectivas?

2. ¿Qué tienen en común los sistemas más efectivos?

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Embase y en The Cochrane Library hasta 12 octubre 2015.

Criterios de selección: 

Un autor de la revisión realizó el examen inicial de los resúmenes; después, dos autores de la revisión, de forma independiente, examinaron y seleccionaron los estudios para la inclusión. Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ensayos controlados no aleatorios, los estudios controlados tipo antes y después (ECAD) (before-after studies) y los análisis de series de tiempo interrumpido (STI) que evaluaran la efectividad de las intervenciones de atención compartida para pacientes con afecciones crónicas en contextos de atención primaria y comunitaria. En estos contextos la intervención se comparó con atención habitual.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos de los estudios incluidos, evaluaron la calidad de los estudios y evaluaron la certeza de la evidencia mediante el enfoque GRADE. Cuando fue posible se realizaron metanálisis de los resultados y se realizó una síntesis narrativa de los resultados restantes. Los resultados se presentaron en una tabla "Resumen de los hallazgos" mediante un formato tabular para mostrar los tamaños del efecto para todos los tipos de resultados.

Resultados principales: 

Se identificaron 42 estudios de intervenciones de atención compartida para el tratamiento de enfermedades crónicas (n = 18 859), 39 de los cuales fueron ECA, dos ECAD y uno fue un ensayo controlado no aleatorio. De estos 42 estudios, 41 examinaron intervenciones multifacéticas complejas y tuvieron una duración de seis a 24 meses. En general, la confianza en los resultados con respecto a la efectividad de las intervenciones varió de confiabilidad moderada a alta. Los resultados mostraron probablemente poca o ninguna diferencia en los resultados clínicos en general, con una tendencia hacia una mejoría en el control de la presión arterial en el escaso número de estudios sobre atención compartida para la hipertensión, las enfermedades renales crónicas y el accidente cerebrovascular (diferencia de medias [DM] 3,47; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,68 a 5,25) (sobre la base de evidencias de confiabilidad moderada). Los resultados de salud mental mejoraron, en particular en respuesta al tratamiento de la depresión (cociente de riesgos [CR] 1,40; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,22 a 1,62; seis estudios, n = 1708) y la recuperación de la depresión (CR 2,59; IC del 95%: 1,57 a 4,26; 10 estudios, N = 4482) en los estudios que examinaron el diseño de "atención gradual" de intervenciones de atención compartida (según evidencias de confiabilidad alta). Los investigadores observaron efectos moderados sobre las puntuaciones medias de depresión (diferencia de medias estandarizada [DME] -0,29; IC del 95%: -0,37 a -0,20; seis estudios, N = 3250). Las diferencias en las medidas de resultado informadas por el paciente (MRIP), los procesos de atención y las tasas de participación y no asistencia a los servicios de atención compartida probablemente fueron limitadas (según evidencias de confiabilidad moderada). Los estudios probablemente mostraron poca o ninguna diferencia en los ingresos hospitalarios, la utilización de los servicios y los comportamientos de salud de los pacientes (con evidencias de confiabilidad moderada).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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