Anticuerpos monoclonales y policlonales para el tratamiento de inducción en receptores de trasplante renal

¿Cuál es el problema?

Para muchos pacientes con una enfermedad grave del riñón, el trasplante renal es el mejor tratamiento para su bienestar y para el regreso a la actividad laboral. A los pacientes que reciben un trasplante renal se les administran fármacos para impedir el rechazo del trasplante por el propio organismo (el objetivo del tratamiento es prolongar la función del trasplante renal, mientras se minimizan los efectos secundarios a largo plazo comunes del tratamiento, como el cáncer, la infección y la diabetes). Para algunos pacientes con un riesgo mucho mayor de rechazo, el tratamiento adicional se administra en el momento de la operación (que puede disminuir la capacidad del organismo para atacar el trasplante riñón y aumentar la función renal, pero puede aumentar el riesgo de complicaciones, como infección y cáncer).

¿Qué se hizo?

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante, hasta el 29 de agosto de 2016, de ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan los anticuerpos monoclonales o policlonales con el placebo, ningún tratamiento u otro tratamiento con anticuerpos en adultos y niños que habían recibido un trasplante renal.

¿Qué se encontró?

Se identificaron 99 estudios (265 registros; 8956 participantes; 33 con agentes contemporáneos). De los estudios disponibles en esta área, un anticuerpo contra las células inmunitarias humanas (GAT) disminuye las posibilidades de que un paciente presente un rechazo renal en un tercio, aunque no puede precisarse si esto prolonga la función del trasplante o la supervivencia renal para el paciente. La GAT aumenta significativamente las infecciones por virus, incluido el citomegalovirus. Además, no se comprenden del todo los efectos del tratamiento de la GAT sobre el cáncer. El alemtuzumab es otro tratamiento que se ha en comparación con la GAT en los pacientes que han recibido menos o ningún tratamiento con corticosteroides como parte del tratamiento para el trasplante. El tratamiento con alemtuzumab más dosis bajas de corticosteroides o ningún tratamiento con corticosteroides puede disminuir el riesgo de rechazo un año después del trasplante en comparación con la GAT. Sin embargo, es incierta la información general acerca de los efectos beneficiosos y perjudiciales del tratamiento con alemtuzumab en muchas situaciones clínicas. Esto implica que no hay seguridad acerca de los efectos del alemtuzumab sobre la función renal, la supervivencia de los pacientes o los efectos secundarios del tratamiento.

Conclusiones

En general, la investigación disponible sobre el tratamiento con anticuerpos para el trasplante renal se ve limitada cuando los médicos y los pacientes toman decisiones en conjunto acerca del tratamiento con anticuerpos, en el momento de un trasplante renal, debido a los efectos beneficiosos y riesgos inciertos a largo plazo de estos tratamientos.

Conclusiones de los autores: 

La GAT reduce el rechazo agudo pero tiene efectos inciertos sobre la muerte, la supervivencia del trasplante, la neoplasia maligna y la DNCDT, y aumenta la infección por CMV, la trombocitopenia y la leucopenia. Considerando que sin inducción con GAT el riesgo de rechazo agudo es de un 45%, necesitarían tratamiento siete pacientes para impedir que uno presente rechazo y, por otro lado, un paciente más presentaría enfermedad por CMV por cada 12 tratados. Con la exclusión de los estudios sin ICN, el riesgo de rechazo fue de un 37% sin inducción, y seis pacientes necesitaron tratamiento para prevenir un rechazo.

En cuanto a la reducción al mínimo de los corticosteroides, el alemtuzumab previene el rechazo agudo a un año en comparación con la GAT. Once pacientes necesitarían tratamiento con alemtuzumab para prevenir un rechazo, suponiendo un riesgo de rechazo de un 21% con la GAT.

El mantenimiento triple sin tratamiento de inducción, en comparación con el alemtuzumab combinado con el RTC, tuvo tasas similares de rechazo agudo, pero los efectos adversos, incluida la DNCDT, se documentaron de una manera deficiente. El alemtuzumab más el retiro de corticosteroides causaría una enfermedad adicional por CMV en un paciente para cada seis tratados en comparación con ninguna inducción y el mantenimiento triple, en ausencia de beneficio clínico. En términos generales, la GAT y el alemtuzumab disminuyen el rechazo agudo a costa de un aumento en la enfermedad por CMV, aunque no parecen mejorar los resultados centrados en el paciente (menos muertes o menor toxicidad).

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Antecedentes: 

La prolongación de la supervivencia del trasplante renal es una prioridad clínica importante. La inducción de inmunosupresión con el tratamiento con anticuerpos se recomienda en el momento del trasplante, y los anticuerpos monoclonales no deplecionantes para los receptores de interleuquina 2 (IL2Ra) se consideran el tratamiento de primera línea. Se sugiere que los receptores en alto riesgo de rechazo deben recibir anticuerpos que deplecionen los linfocitos, aunque no pueden precisarse los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de los agentes disponibles.

Objetivos: 

Los objetivos fueron: evaluar los efectos relativos y absolutos de diferentes preparados de anticuerpos (excepto IL2Ra) cuando se usan como tratamiento de inducción en los receptores de trasplantes renales; determinar cómo varían los beneficios y los eventos adversos con cada preparación de anticuerpos; determinar cómo varían los efectos beneficiosos y perjudiciales con diferentes formulaciones de preparaciones de anticuerpos; y determinar si varían los efectos beneficiosos y perjudiciales en subgrupos específicos de receptores (p.ej. niños y receptores sensibilizados).

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant's Specialised Register) hasta el 29 agosto 2016, mediante contacto con el especialista en información, utilizando términos de búsqueda relevantes para esta revisión.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararan los anticuerpos monoclonales o policlonales con un placebo, ningún tratamiento u otro tratamiento con anticuerpos en adultos y niños que habían recibido un trasplante renal.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Los datos dicotómicos se informan como riesgo relativo (RR) y los resultados continuos como diferencia de medias (DM), con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron 99 estudios (269 registros; 8956 participantes; 33 con agentes contemporáneos). La metodología se informó de manera incompleta en la mayoría de los estudios, lo que resulta en una menor confianza en los cálculos del tratamiento.

La globulina antitimocito (GAT) previno el rechazo agudo del trasplante (17 estudios: RR 0,63; IC del 95%: 0,51 a 0,78). Los beneficios de la GAT en el rechazo del trasplante fueron similares cuando se usó con (12 estudios: RR 0,61; 0,49 a 0,76) o sin (cinco estudios: RR 0,65; 0,43 a 0,98) tratamiento con el inhibidor de calcineurina (ICN). La GAT (con el tratamiento con ICN) tuvo efectos inciertos sobre la muerte (tres a seis meses, tres estudios: RR 0,41; 0,13 a 1,22; uno a dos años, cinco estudios: RR 0,75; 0,27 a 2,06; cinco años, dos estudios: RR 0,94; 0,11 a 7,81) y la pérdida del trasplante (tres a seis meses, cuatro estudios: RR 0,60; 0,34 a 1,05; uno a dos años, tres estudios: RR 0,65; 0,36 a 1,19). El efecto de la GAT sobre la pérdida del trasplante sin considerar la muerte fue incierto a uno a dos años y cinco años. En los estudios sin ICN, la GAT tuvo efectos inciertos sobre la muerte pero redujo la pérdida del trasplante sin considerar la muerte (seis estudios: RR 0,55; 0,38 a 0,78). Cuando se combinaron los estudios con ICN y sin ICN más antiguos, se observó un beneficio con la GAT a uno a dos años para la pérdida del trasplante por todas las causas (siete estudios: RR 0,71; 0,53 a 0,95) y la pérdida del trasplante sin considerar la muerte (ocho estudios: RR 0,55; 0,39 a 0,77) pero no se mantuvo en el largo plazo. Con la GAT aumentó la infección por citomegalovirus (CMV) (seis estudios: RR 1,55; 1,24 a 1,95), la leucopenia (cuatro estudios: RR 3,86; 2,79 a 5,34) y la trombocitopenia (cuatro estudios: RR 2,41; 1,61 a 3,61) pero tuvo efectos inciertos sobre la función diferida del trasplante, la neoplasia maligna, el trastorno linfoproliferativo postrasplante (TPPT) y la diabetes de nuevo comienzo después del trasplante (DNCDT).

El alemtuzumab se comparó con la GAT en seis estudios (446 pacientes) con retiro temprano de los corticosteroides (RTC) o reducción al mínimo de los corticosteroides. El alemtuzumab más la reducción al mínimo de los corticosteroides redujo el rechazo agudo en comparación con la GAT a un año (cuatro estudios: RR 0,57; 0,35 a 0,93). En los dos estudios con RTC sólo en el brazo de alemtuzumab, el efecto del alemtuzumab sobre el rechazo agudo a un año fue incierto en comparación con la GAT (RR 1,27; 0,50 a 3,19). El alemtuzumab tuvo efectos inciertos sobre la muerte (un año, dos estudios: RR 0,39; 0,06 a 2,42; dos a tres años, tres estudios: RR 0,67; IC del 95%: 0,15 a 2,95), la pérdida del trasplante (un año, dos estudios: RR 0,39; 0,13 a 1,30; dos a tres años, tres estudios: RR 0,98; IC del 95%: 0,47 a 2,06) y la pérdida del trasplante sin considerar la muerte (un año, dos estudios: RR 0,38; 0,08 a 1,81; dos a tres años, tres estudios: RR 2,45; IC del 95%: 0,67 a 8,97) en comparación con la GAT. La depuración de creatinina fue más baja con el alemtuzumab más el RTC a los seis meses (dos estudios: DM -13,35 ml/min; -23,91 a -2,80) y dos años (dos estudios: DM -12,86 ml/min, -23,73 a -2,00) en comparación con la GAT más el mantenimiento triple. En los seis estudios, el efecto del alemtuzumab versus la GAT fue incierto en la infección por todas las causas, la infección por CMV, la infección por el virus BK, la neoplasia maligna y el TPPT. El efecto del alemtuzumab con reducción al mínimo de los corticosteroides sobre la DNCDT fue incierto, en comparación con la GAT con corticosteroides de mantenimiento.

El alemtuzumab más el RTC en comparación con el mantenimiento triple sin tratamiento de inducción tuvieron efectos inciertos sobre la muerte y la pérdida del trasplante por todas las causas a un año, el rechazo agudo a seis meses y un año. Aumentó la infección por CMV (dos estudios: RR 2,28; 1,18 a 4,40). Los efectos del tratamiento fueron inciertos para la DNCDT, la trombocitopenia y la neoplasia maligna o el TPPT.

El rituximab tuvo efectos inciertos sobre la muerte, la pérdida del trasplante, el rechazo agudo y todos los otros resultados adversos comparados con el placebo.

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