Inhibidores de colinesterasa para la demencia de la enfermedad de Parkinson

La rivastigmina parece mejorar moderadamente la cognición y, en menor grado, las actividades de la vida diaria en los pacientes con DEP.

La demencia se asocia con frecuencia con la enfermedad de Parkinson. Mientras varios neurotransmisores parecen estar involucrados, la pérdida del funcionamiento colinérgico se asocia en particular con la Demencia de la enfermedad de Parkinson (DEP) lo que indica una utilidad potencial de los inhibidores de la colinesterasa. La rivastigmina parece mejorar moderadamente la cognición y, en menor grado, las actividades de la vida diaria en los pacientes con DEP. Hubo un beneficio clínicamente significativo en un 15% de los pacientes. La eficacia en otros dominios requiere confirmación. La tolerabilidad parece problemática, en particular náuseas, vómitos y temblor.

Conclusiones de los autores: 

La rivastigmina parece mejorar la cognición y las actividades de la vida diaria en los pacientes con DEP. Estas acciones resultan en un beneficio clínicamente significativo en alrededor del 15% de los casos. Se necesitan más estudios que utilicen medidas pragmáticas, como tiempo transcurrido hasta el establecimiento residencial para la atención, y evaluaciones de la calidad de vida del paciente y del cuidador. Los ensayos futuros deben incluir otros inhibidores de colinesterasa, utilizar herramientas para analizar los datos que limitan cualquier sesgo y medir los factores económicos de salud. Es improbable que sea suficiente depender exclusivamente de la última observación realizada ("LOCF", por su sigla en inglés,"last observation carried forward"). Sería de gran utilidad la publicación de los datos del caso observado en el ensayo más grande (Emre 2004). Los eventos adversos se asociaron con la actividad colinérgica de la rivastigmina, pero podría limitar la aceptabilidad del paciente como se demuestra por la alta tasa de abandonos en el brazo activo.

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Antecedentes: 

La pérdida de inervaciones colinérgicas, dopaminérgicas y noradrenérgicas observada en la demencia de la enfermedad de Parkinson (DEP) sugiere una potencial función de los inhibidores de colinesterasa. Se han expresado inquietudes acerca de un empeoramiento teórico de los síntomas relacionados a la enfermedad de Parkinson, en particular de los síntomas de movimiento.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia, la seguridad, la tolerabilidad y los datos económicos de salud en relación con el uso de los inhibidores de colinesterasa en la DEP.

Métodos de búsqueda: 

Los ensayos se identificaron del Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Demencia y Trastornos Cognitivos (Cochrane Dementia and Cognitive Improvement Group) el 19 de abril de 2005 mediante el término de búsqueda "parkinson*"
Este registro contiene registros de las principales bases de datos de asistencia sanitaria, así como de muchas bases de datos de ensayos en curso, y es actualizada regularmente.
Se realizaron búsquedas exhaustivas de los resúmenes de las principales reuniones científicas. Se estableció contacto con las compañías farmacéuticas en busca de información con respecto a los estudios adicionales y en curso.

Criterios de selección: 

Estudios aleatorios, doble ciego, controlados con placebo que evalúan la efectividad de los inhibidores de colinesterasa en la DEP. Los criterios de inclusión y exclusión se especificaron para limitar el sesgo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores (IM, CF) examinaron de forma independiente la calidad de los estudios que utilizaban criterios del Manual de la Colaboración Cochrane. Los fármacos se examinaron por separado y en grupo. Las medidas de resultado evaluadas estuvieron en los siguientes dominios: características neuropsiquiátricas, cognición, impresión global, actividades de la vida diaria, calidad de vida, carga para el cuidador, síntomas relacionados parkinsonianos, aceptabilidad del tratamiento determinada por los retiros de los ensayos, seguridad determinada por la frecuencia de los eventos adversos, institucionalización, muerte y factores económicos de salud.

Resultados principales

Una búsqueda detallada y sistemática de las bases de datos pertinentes identificó un estudio publicado, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo (Emre 2004), que incluía a 541 pacientes, y que comparó rivastigmina con placebo. La rivastigmina produjo mejorías estadísticamente significativas en diversas medidas de resultado. En la medida cognitiva primaria, la ADAS-Cog, la rivastigmina se asoció con una mejoría de 2,80 puntos en la ADAS-Cog (DMP -2,80; IC del 95%: -4,26 a -1,34; P = 0,0002) y una mejoría de 2,50 puntos en la ADCS-ADL (IC del 95%: 0,43 a 4,57; P = 0,02) en relación con el placebo. Se produjo una mejoría clínicamente significativa (moderada o marcada) en un 5,3% más pacientes con rivastigmina, y un empeoramiento significativo en 10,1% más pacientes con placebo.

La tolerabilidad parecía ser un tema significativo. Significativamente más pacientes con rivastigmina abandonaron el estudio debido a los eventos adversos (62/362 versus 14/179; OR 2,44; IC del 95%: 1,32 a 4,48; P = 0,004). Las náuseas (20/179 versus 105/362, OR 3,25; IC del 95%: 1,94 a 5,45; P

Conclusiones de los autores

La rivastigmina parece mejorar la cognición y las actividades de la vida diaria en los pacientes con DEP. Estas acciones resultan en un beneficio clínicamente significativo en alrededor del 15% de los casos. Se necesitan más estudios que utilicen medidas pragmáticas, como tiempo transcurrido hasta el establecimiento residencial para la atención, y evaluaciones de la calidad de vida del paciente y del cuidador. Los ensayos futuros deben incluir otros inhibidores de colinesterasa, utilizar herramientas para analizar los datos que limitan cualquier sesgo y medir los factores económicos de salud. Es improbable que sea suficiente depender exclusivamente de la última observación realizada ("LOCF", por su sigla en inglés,"last observation carried forward"). Sería de gran utilidad la publicación de los datos del caso observado en el ensayo más grande (Emre 2004). Los eventos adversos se asociaron con la actividad colinérgica de la rivastigmina, pero podría limitar la aceptabilidad del paciente como se demuestra por la alta tasa de abandonos en el brazo activo.

Esta revisión debería citarse como:Maidment I, Fox C, Boustani MLa Biblioteca Cochrane PlusThe Cochrane Library
Resultados principales: 

Una búsqueda detallada y sistemática de las bases de datos pertinentes identificó un estudio publicado, aleatorio, doble ciego, controlado con placebo (Emre 2004), que incluía a 541 pacientes, y que comparó rivastigmina con placebo. La rivastigmina produjo mejorías estadísticamente significativas en diversas medidas de resultado. En la medida cognitiva primaria, la ADAS-Cog, la rivastigmina se asoció con una mejoría de 2,80 puntos en la ADAS-Cog (DMP -2,80; IC del 95%: -4,26 a -1,34; P = 0,0002) y una mejoría de 2,50 puntos en la ADCS-ADL (IC del 95%: 0,43 a 4,57; P = 0,02) en relación con el placebo. Se produjo una mejoría clínicamente significativa (moderada o marcada) en un 5,3% más pacientes con rivastigmina, y un empeoramiento significativo en 10,1% más pacientes con placebo.

La tolerabilidad parecía ser un tema significativo. Significativamente más pacientes con rivastigmina abandonaron el estudio debido a los eventos adversos (62/362 versus 14/179; OR 2,44; IC del 95%: 1,32 a 4,48; P = 0,004). Las náuseas (20/179 versus 105/362, OR 3,25; IC del 95%: 1,94 a 5,45; P

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