Modelos de continuidad de la atención por comadronas en comparación con otros modelos de atención a las mujeres durante el embarazo, el parto y la crianza temprana

¿Cuál es el problema?

Hay varias maneras de cuidar la salud y el bienestar de las mujeres y los niños durante el embarazo, el parto y después, a las que se les llama "modelos de atención". En ocasiones, un obstetra u otro médico es el principal profesional de la salud y otras veces es una comadrona. A veces la responsabilidad se comparte entre los obstetras y las comadronas. A uno de los modelos se le llama "modelo de continuidad de la atención por comadronas". Aquí es donde la comadrona es la profesional principal desde la cita inicial hasta los primeros días de la crianza de los hijos. Se deseaba conocer si a las mujeres y sus hijos les va mejor con este modelo de continuidad de la atención por comadronas, en comparación con otros modelos.

¿Por qué es esto importante?

Los modelos de continuidad de la atención por comadronas proporcionan cuidados de la misma comadrona o equipo de comadronas durante el embarazo, el parto y el período inicial de la crianza, y muchas mujeres valoran esto. Estas comadronas también involucran a otros proveedores de cuidados de ser necesario. Los modelos dirigidos por obstetras o médicos de familia no suelen ser capaces de proporcionar las mismas comadronas o comadronas en todo momento. Se deseaba conocer si el modelo de continuidad de la atención por comadronas es seguro, y si tiene efectos beneficiosos para las madres y los niños.

¿Qué evidencia se encontró?

Se identificaron 15 estudios con 17 674 madres y niños (fecha de búsqueda 25 de enero 2016). Se incluyeron mujeres con bajo riesgo de complicaciones, así como mujeres con mayor riesgo, pero sin problemas en ese momento. En todos los ensayos participaron comadronas profesionalmente calificadas y en ninguno se incluyeron modelos de atención que ofrecieran el parto en casa. Se utilizaron métodos fiables para evaluar la calidad de la evidencia y se examinaron siete resultados clave: el parto prematuro (parto antes de las 37 semanas de embarazo); el riesgo de perder el niño durante el embarazo o en el primer mes después del parto; el parto vaginal espontáneo (cuando no se induce el trabajo de parto y el parto no es asistido por fórceps); el parto por cesárea; el parto vaginal instrumental (partos con fórceps o ventosa); si el perineo permaneció intacto, y el uso de analgesia regional (como la epidural).

Los principales efectos beneficiosos fueron que las mujeres que recibieron el modelo de continuidad de la atención por comadronas tuvieron menos probabilidades de recibir una epidural. Además, menos mujeres tuvieron episiotomías o partos instrumentales. Las posibilidades de las mujeres de tener un parto vaginal espontáneo también aumentaron, y no hubo diferencias en el número de partos por cesárea. Las mujeres tuvieron menos probabilidades de tener un parto prematuro, así como menos riesgo de perder a sus niños. Además, las mujeres tuvieron más probabilidades de ser atendidas durante el trabajo de parto por comadronas que ya conocían. La revisión no identificó efectos adversos en comparación con otros modelos.

Los ensayos contribuyeron con suficiente evidencia de calidad alta para cada resultado clave, como para producir resultados fiables para cada uno. Es posible tener una seguridad razonable en que los ensayos futuros encontrarán resultados similares para estos resultados.

¿Qué significa esto?

A la mayoría de las mujeres se les debería ofrecer el modelo de "continuidad de la atención por comadronas". Proporciona efectos beneficiosos para las mujeres y sus hijos y no se han identificado efectos adversos. Sin embargo, no es posible suponer que lo mismo se aplica a las mujeres con embarazos con complicaciones de salud graves o existentes, porque estas mujeres no se incluyeron en la evidencia evaluada.

Conclusiones de los autores: 

Esta revisión indica que las mujeres en el modelo de continuidad de la atención por comadronas tuvieron menos probabilidades de recibir una intervención y más probabilidades de estar satisfechas con su atención, con resultados adversos al menos comparables para las mujeres o sus hijos que las mujeres que recibieron otros modelos de atención.

Se necesitan estudios de investigación adicionales que examinen los resultados de un menor número de partos prematuros, y menos muertes fetales de menos de 24 semanas y pérdidas fetales totales y muertes neonatales, asociados al modelo de continuidad de la atención por comadronas.

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Antecedentes: 

En todo el mundo las comadronas son las profesionales primarias de atención para las pacientes durante el parto. Sin embargo, falta información resumida para establecer si hay diferencias en cuanto a la morbilidad y la mortalidad, la efectividad y las medidas de resultado psicosociales entre la atención por comadronas y otros modelos de atención.

Objetivos: 

Comparar la atención por comadronas con otros modelos de atención para las pacientes durante el parto, y para sus hijos.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (25 de enero 2016) y en listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección: 

Todos los ensayos publicados y no publicados en los que las embarazadas se asignaron al azar a atención por comadronas o a otros modelos de atención durante el embarazo y el parto.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron los ensayos para la inclusión y el riesgo de sesgo, extrajeron los datos y verificaron su exactitud. La calidad de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 15 ensayos con 17 674 pacientes. La calidad de la evidencia de los ensayos para todos los resultados primarios (es decir, analgesia regional [epidural/espinal], parto por cesárea, parto vaginal instrumental [fórceps/ventosa], parto vaginal espontáneo, periné intacto, parto prematuro [menos de 37 semanas] y todas las pérdidas fetales antes y después de las 24 semanas más la muerte neonatal) se evaluó mediante los criterios GRADE; todos los resultados primarios se calificaron como de calidad alta.

En cuanto a los resultados primarios, las mujeres que recibieron el modelo de continuidad de la atención por comadronas tuvieron menos probabilidades de recibir analgesia regional (riesgo relativo [RR] promedio 0,85; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,78 a 0,92; participantes = 17 674; estudios = 14; calidad alta), tener un parto vaginal instrumental (RR promedio 0,90; IC del 95%: 0,83 a 0.97; participantes = 17 501; estudios = 13; calidad alta), un parto prematuro de menos de 37 semanas (RR promedio 0,76; IC del 95%: 0,64 a 0,91; participantes = 13 238; estudios = ocho; calidad alta) y menos pérdidas fetales totales antes y después de las 24 semanas más muertes neonatales (RR promedio 0,84; IC del 95%: 0,71 a 0,99; participantes = 17 561; estudios = 13; evidencia de calidad alta). Las mujeres en los modelos de continuidad de la atención por comadronas tuvieron más probabilidades de tener un parto vaginal espontáneo (RR promedio 1,05; IC del 95%: 1,03 a 1,07; participantes = 16 687; estudios = 12; calidad alta). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a los partos por cesárea o el perineo intacto.

En cuanto a los resultados secundarios, las mujeres en el modelo de continuidad de la atención por comadronas tuvieron menos probabilidades de recibir una amniotomía (RR promedio 0,80; IC del 95%: 0,66 a 0,98; participantes = 3253; estudios = 4), una episiotomía (RR promedio 0,84; IC del 95% 0,77 a 0,92; participantes = 17 674; estudios = 14) y tener una pérdida fetal de menos de 24 semanas y una muerte neonatal (RR promedio 0,81; IC del 95% 0,67 a 0,98; participantes = 15 645; estudios = 11). Las mujeres en el modelo de continuidad de la atención por comadronas tuvieron mayores probabilidades de no recibir analgesia/anestesia intraparto (RR promedio 1,21; IC del 95%: 1,06 a 1,37; participantes = 10 499; estudios = siete), tuvieron una mayor duración media del trabajo de parto (horas) (diferencia de medias [DM] 0,50; IC del 95% 0,27 a 0,74; participantes = 3328; estudios = tres) y mayores probabilidades de ser atendidas en el parto por una comadrona conocida (RR promedio 7,04; IC del 95% 4,48 a 11,08; participantes = 6917; estudios = siete). No hubo diferencias entre los grupos en cuanto a la pérdida fetal igual o superior a 24 semanas y la muerte neonatal, la inducción del trabajo de parto, la hospitalización prenatal, la hemorragia antes del parto, la estimulación artificial con oxitocina durante el trabajo de parto, la analgesia con opiáceos, la laceración perineal que requiere sutura, la hemorragia posparto, la iniciación de la lactancia materna, el recién nacido de bajo peso al nacer, la puntuación de Apgar menor o igual a 7 a los cinco minutos, las convulsiones neonatales, el ingreso del recién nacido a la(s) unidad(es) de cuidados especiales o de cuidados intensivos neonatales, o la duración media de la estancia hospitalaria neonatal (días).

Debido a la falta de consistencia al medir la satisfacción de las pacientes y evaluar el coste de los diversos modelos de atención a la maternidad, estos resultados se informaron de forma narrativa. La mayoría de los estudios incluidos informaron de una mayor tasa de satisfacción materna con el modelo de continuidad de la atención por comadronas. De manera similar, hubo una tendencia hacia un efecto de ahorro de los costes con el modelo de continuidad de la atención por comadronas, en comparación con otros modelos de atención.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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