Fármacos o cirugía para el tratamiento del glaucoma de ángulo abierto

El glaucoma de ángulo abierto (GAA) es la forma más común de glaucoma y una importante causa de ceguera. Tener una presión intraocular alta (PIO) es un factor de riesgo importante. El tratamiento del GAA tiene como objetivo reducir la PIO y, por tanto, el riesgo de pérdida progresiva de la visión. La PIO se puede reducir con fármacos (gotas para los ojos), tratamiento con láser o cirugía. Hay muchos tipos diferentes de gotas para los ojos disponibles y estos se comparan en una revisión Cochrane (Vass 2007). La cirugía para el glaucoma también ha evolucionado en los últimos 40 años. El tipo más común se llama trabeculectomía, o cirugía de drenaje, que crea una abertura en la pared del ojo para liberar líquido y reducir la PIO. La cirugía puede tener complicaciones durante y después de la operación y puede fracasar a largo plazo debido a las cicatrices. La cirugía de drenaje forma una "ampolla", es decir, una pequeña elevación en forma de ampolla en la superficie del ojo que a veces puede ser incómoda.

No está claro si los fármacos o la cirugía es el mejor tratamiento para el GAA. El propósito de esta revisión fue examinar y evaluar la evidencia de los estudios aleatorizados para comparar el tratamiento con fármacos con los tratamientos quirúrgicos en cuanto a su eficacia, su seguridad relativa y su costo-efectividad. Se identificaron cuatro ensayos pertinentes, en los que se trataron 888 pacientes. Tres estudios se realizaron en el Reino Unido y uno en los Estados Unidos. Estos ensayos se habían realizado hace muchos años, desde 1968 hasta el ensayo más reciente en 1993. En los primeros ensayos se utilizaron fármacos, y en uno de ellos se utilizaron técnicas quirúrgicas que hoy en día se usan con muy poca frecuencia. Los resultados de estos estudios indican que, en el GAA leve, el empeoramiento de la afección no fue diferente si el primer tratamiento fue un fármaco o la cirugía, pero la cirugía se asoció con más molestias oculares a los cinco años. En el glaucoma más grave, la cirugía redujo la PIO significativamente más que los fármacos (que ya no se utilizan mucho) y disminuyó el riesgo de pérdida progresiva del campo visual. En tres ensayos el riesgo de desarrollar cataratas fue mayor con la cirugía (trabeculectomía), aunque en un ensayo con un seguimiento de más de cinco años no hubo diferencias en el número de cirugías de cataratas entre los grupos de tratamiento. No hubo evidencia suficiente para determinar qué tan bien funcionan los fármacos disponibles más recientemente en comparación con la cirugía en el GAA más grave, ni cuál era la opción de tratamiento más costo-efectiva. Se necesitan más estudios de investigación.

Conclusiones de los autores: 

La cirugía primaria reduce la PIO más que el fármaco primario, pero se asocia con más molestias oculares. Un ensayo indica que la restricción del campo visual a los cinco años no es significativamente diferente si el tratamiento inicial es un fármaco o una trabeculectomía. Hay alguna evidencia a partir de dos pequeños ensayos en el GAA más grave, de que el fármaco inicial (pilocarpina, actualmente utilizado con muy poca frecuencia como fármaco de primera línea) se asocia con más progresión del glaucoma que la cirugía. Más allá de cinco años, no hay evidencia de una diferencia en la necesidad de cirugía de cataratas según el tratamiento inicial.

Se desconoce la eficacia clínica y la costo-efectividad de los fármacos contemporáneos (análogos de la prostaglandina, agonistas alfa2 e inhibidores tópicos de la anhidrasa carbónica) en comparación con la cirugía primaria.

Se necesitan más ECA de los tratamientos médicos actuales en comparación con la cirugía, en particular en pacientes con glaucoma grave y en los grupos étnicos negros. Los resultados deben incluir los informados por los pacientes. Se requieren evaluaciones económicas para fundamentar la política de tratamiento.

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Antecedentes: 

El glaucoma de ángulo abierto (GAA) es una causa frecuente de ceguera.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los fármacos en comparación con la cirugía inicial en pacientes adultos con GAA.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión) (The Cochrane Library 2012, número 7), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE (enero de 1946 a agosto de 2012), EMBASE (enero de 1980 a agosto de 2012), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (enero de 1982 a agosto de 2012), Biosciences Information Service (BIOSIS) (enero de 1969 a agosto de 2012), Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) (enero de 1937 a agosto de 2012), OpenGrey (System for Information on Grey Literature in Europe) (www.opengrey.eu/), Zetoc, el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com) y la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No se aplicaron restricciones de fecha o de idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. Se buscó por última vez en las bases de datos electrónicas el 1 de agosto de 2012. La última búsqueda en el National Research Register (NRR) se realizó en 2007, tras lo cual se archivó la base de datos. También se revisaron las listas de referencias de los artículos y se estableció contacto con investigadores de este tema.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon fármacos con cirugía en pacientes adultos con GAA.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener la información que faltaba.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos con 888 participantes con GAA no tratado previamente. La cirugía fue el procedimiento de Scheie en un ensayo y la trabeculectomía en tres ensayos. En tres ensayos, el fármaco primario generalmente fue la pilocarpina, en un ensayo fue un betabloqueante.

El ensayo más reciente incluyó participantes con GAA leve como promedio. A los cinco años, el riesgo de pérdida progresiva del campo visual, sobre la base de un cambio de tres unidades en una puntuación compuesta del campo visual, no fue significativamente diferente según el fármaco inicial o la trabeculectomía inicial (odds ratio [OR] 0,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 1,01). En un análisis basado en la diferencia de medias (DM) como un índice único de pérdida del campo visual, la diferencia de la DM entre los grupos de tratamiento fue -0,20 decibelios (dB) (IC del 95%: -1,31 a 0,91). En un subgrupo con glaucoma más grave (DM -10 dB), los resultados de un análisis exploratorio indican que la trabeculectomía inicial se asoció con una pérdida del campo visual marginalmente menor a los cinco años que el fármaco inicial, (diferencia de medias 0,74 dB [IC del 95%: -0,00 a 1,48]). La trabeculectomía inicial se asoció con una presión intraocular (PIO) media más baja (diferencia de medias 2,20 mmHg [IC del 95%: 1,63 a 2,77]), pero con más síntomas oculares que con el fármaco (p = 0,0053). Después de cinco años, la agudeza visual no difirió según el tratamiento inicial (OR 1,48; IC del 95%: 0,58 a 3,81).

A partir de tres ensayos en el GAA más grave, hay alguna evidencia de que el fármaco se asocia con una pérdida del campo visual más progresiva y una disminución de 3 a 8 mmHg de la PIO menos que la cirugía. A más largo plazo (dos ensayos), el riesgo de fracaso del tratamiento asignado al azar fue mayor con el fármaco que con la trabeculectomía (OR 3,90; IC del 95%: 1,60 a 9,53; cociente de riesgos instantáneos [CRI] 7,27; IC del 95%: 2,23 a 25,71). Los fármacos y la cirugía han evolucionado desde que se realizaron estos ensayos.

En tres ensayos el riesgo de desarrollar cataratas fue mayor con la trabeculectomía (OR 2,69; IC del 95%: 1,64 a 4,42). La evidencia de un ensayo indica que, más allá de los cinco años, el riesgo de necesitar una cirugía de cataratas no difirió según la política de tratamiento inicial (OR 0,63; IC del 95%: 0,15 a 2,62).

En todos los ensayos se identificaron deficiencias metodológicas.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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