Tipo de incisión utilizada para la amputación por debajo de la rodilla para crear un colgajo de piel que maximice la cicatrización

La amputación por debajo de la rodilla puede ser necesaria en los pacientes con isquemia crítica de las extremidades causada por una enfermedad vascular avanzada o una infección (sepsis) del pie diabético cuando no es posible ninguna otra opción de tratamiento. Mantener la articulación de la rodilla da una mejor oportunidad de caminar usando una pierna artificial o prótesis y permite la independencia social después de la amputación. La técnica quirúrgica es importante. Los tejidos óseos y profundos se suelen tratar de manera similar, pero el tipo de incisión en la piel varía según las técnicas. El colgajo de piel está diseñado para pasar sobre el muñón, donde la principal consideración es maximizar la irrigación de sangre y la cicatrización. Con mayor frecuencia se utiliza un largo colgajo de piel posterior y colgajos desiguales (sesgados) de músculo y piel anteriores y posteriores (miocutáneos), aunque se han descrito otras técnicas.

Se identificaron tres ensayos controlados aleatorizados. En general, la calidad de la evidencia de estos estudios fue moderada. Se informaron entre 1977 y 1991 y en ellos participaron un total de 309 pacientes. Cada uno informó sobre diferentes comparaciones. La amputación por debajo de la rodilla con el uso de colgajos oblicuos o sagitales no ofreció ventajas sobre la técnica de colgajo posterior largo en la cicatrización del muñón primario, que se aproximó al 60% en todos los grupos. En el tercer estudio, en el que participaron 30 pacientes con gangrena húmeda, un procedimiento de dos etapas con una amputación con guillotina en el tobillo seguida de una amputación con un colgajo posterior largo condujo a una mejor cicatrización del muñón primario que un procedimiento de una etapa con cierre retardado de la piel. La tasa de infección posoperatoria o la necrosis de la herida, la reamputación y la movilidad con una prótesis fueron similares en las diferentes comparaciones.

Casi todos los cirujanos del estudio que estudió la amputación con colgajo sesgado en comparación con la técnica del colgajo posterior largo eran nuevos en la operación del colgajo sesgado y, por lo tanto, estaban en una curva de aprendizaje. Entre los factores que podrían haber influido en los resultados figuran la experiencia previa en una técnica, la extensión del tejido inviable y la ubicación de las cicatrices quirúrgicas preexistentes.

Conclusiones de los autores: 

No hay evidencia que demuestre un efecto beneficioso de un tipo de incisión sobre otro. Sin embargo, en presencia de gangrena húmeda un procedimiento de dos etapas conduce a una mejor cicatrización del muñón primario en comparación con un procedimiento de una etapa. Por consiguiente, la elección de la técnica de amputación puede depender de la preferencia del cirujano, teniendo en cuenta factores como la experiencia previa de una técnica determinada, la extensión del tejido inviable y la ubicación de las cicatrices quirúrgicas preexistentes.

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Antecedentes: 

La amputación por debajo de la rodilla (ADR) puede ser un recurso en pacientes con isquemia aguda avanzada del miembro o con sepsis del pie diabético que no tienen otra opción terapéutica. No hay consenso con respecto a qué técnica quirúrgica alcanza el máximo potencial de rehabilitación. Esta es la tercera actualización de una revisión publicada por primera vez en 2004.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los diferentes tipos de incisión en el resultado de la ADR en pacientes con isquemia de miembros inferiores o sepsis del pie diabético, o ambos. El principal objetivo de la revisión fue evaluar las ventajas de la amputación con colgajos oblicuos versus la técnica del colgajo posterior largo.

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización, el coordinador de búsqueda de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el registro especializado (última búsqueda realizada el 28 de marzo de 2013) y en CENTRAL (2013, Número 2).

Criterios de selección: 

Se identificaron ensayos controlados aleatorizados que compararon dos o más tipos de incisiones cutáneas para la amputación por debajo de la rodilla. Se consideraron para inclusión los pacientes con isquemia de las extremidades inferiores (aguda o crónica) o sepsis del pie diabético, o ambas. Se excluyeron todos los pacientes cuyas amputaciones por debajo de la rodilla fueron realizadas por otras causas.

Obtención y análisis de los datos: 

Un autor de la revisión identificó los ensayos potenciales. Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se pidió a los autores del estudio que facilitaran información adicional, si se requería.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron tres estudios con un total combinado de 309 participantes. Un estudio comparó la ADR en dos etapas versus la ADR en una etapa; un estudio comparó la ADR de colgajos oblicuos versus la ADR de colgajos posteriores largos; y un estudio comparó la ADR de colgajos sagitales versus la ADR de colgajos posteriores largos. En general, la calidad de la evidencia de estos estudios fue moderada. La ADR que utiliza colgajos sesgados o colgajos sagitales no confiere una ventaja sobre la técnica bien establecida de colgajo posterior largo (la cicatrización primaria del muñón fue del 60% para los colgajos sesgados y para el colgajo posterior largo (riesgo relativo [RR] 1,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,71 a 1,42) y la cicatrización primaria del muñón fue del 58% para los colgajos sagitales y del 55% para el colgajo posterior largo (odds ratio [OR] de Peto 1,04; IC del 95%: 0,45 a 2,43). En los pacientes con gangrena húmeda, un procedimiento en dos tiempos quirúrgicos con amputación en guillotina a la altura del tobillo seguida de amputación definitiva con el empleo de un colgajo posterior largo da lugar a una mejor cicatrización del muñón primario que un procedimiento en una etapa (OR de Peto 0,08; IC del 95%: 0,01 a 0,89). La tasa de infección posoperatoria o la necrosis de la herida, la reamputación y la movilidad con una prótesis fueron similares en las diferentes comparaciones.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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