Heparina para prevenir la trombosis venosa profunda o la embolia pulmonar en pacientes no quirúrgicos en estado grave (con la exclusión de los que presentan accidente cerebrovascular y infarto de miocardio)

A los pacientes que ingresan al hospital con una enfermedad aguda se les pueden formar coágulos de sangre en las venas. Estos tipos de coágulos sanguíneos se denominan trombosis venosas profundas (TVP) y se pueden desprender de la pared de los vasos sanguíneos y viajar a los pulmones y causar la muerte, en cuyo caso se denominan embolia pulmonar (EP). Estos tipos de coágulos de sangre y su prevención se han estudiado a fondo en pacientes quirúrgicos, pero no tanto en los pacientes médicos no quirúrgicos, que constituyen una mayor proporción de los pacientes hospitalarios. Los pacientes médicos difieren de los pacientes quirúrgicos en lo que respecta a su salud, la progresión de los coágulos y el impacto que pueden tener las medidas preventivas. Por lo tanto, la vasta experiencia de los estudios de prevención de coágulos en pacientes quirúrgicos no es necesariamente aplicable a los pacientes no quirúrgicos.

La heparina es un fármaco anticoagulante que mostró una reducción de la aparición de coágulos de sangre en los pacientes después de la cirugía. La heparina existe en dos formas, la forma original no fraccionada y una nueva forma llamada heparina de bajo peso molecular (HBPM). El objetivo de la presente revisión es determinar la eficacia y la seguridad de la heparina (HNF o HBPM) para prevenir las trombosis venosas profundas y las EP en pacientes médicos no quirúrgicos ingresados en el hospital, con exclusión de los ingresados en el hospital por un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular o los que requieren ingreso en una unidad de cuidados intensivos. Los resultados investigados en esta revisión fueron TVP, EP que no causó la muerte, EP que resultó en muerte, EP combinada no mortal y mortal, muerte por todas las causas, complicaciones de hemorragia y trombocitopenia, que es una afección que puede ser causada por la heparina y provoca la disminución de plaquetas en la sangre.

Esta revisión de 16 ensayos en 34 369 pacientes no quirúrgicos que presentaban una enfermedad médica aguda encontró que la heparina redujo el número de pacientes que presentaron TVP, pero también aumentó el riesgo de complicaciones hemorrágicas en comparación con los participantes que recibieron placebo o ninguna medicación. Es preocupante la fiabilidad de los resultados de los estudios no cegados, que constituyeron poco menos de la mitad de los estudios. Además, la mayoría de los estudios carecieron de explicaciones sobre cómo se realizó la asignación a los tratamientos. El menor riesgo de EP (cuando se combinaron las que causaron la muerte y las que no) con la heparina podría haber sido un efecto fortuito. No hubo evidencia clara e una diferencia en la tasa de mortalidad o de trombocitopenia. La revisión también encontró que los pacientes que recibieron HBPM presentaron menos TVP y menos complicaciones hemorrágicas en comparación con los que recibieron HNF, lo que lleva a la conclusión de que la HBPM es más efectiva y conlleva un menor riesgo de eventos adversos en la prevención de los coágulos sanguíneos que la HNF. No hubo evidencia clara de diferencias entre la HBPM y la HNF en la EP, la muerte o la trombocitopenia.

Conclusiones de los autores: 

Los datos de esta revisión describen una reducción del riesgo de trombosis venosa profunda en pacientes que presentan una enfermedad médica aguda y reciben tromboprofilaxis con heparina. Lo anterior se debe equilibrar con un aumento en el riesgo de hemorragia asociado a la tromboprofilaxis. El análisis favoreció a la HBPM en comparación con la HNF, con un riesgo reducido de TVP y de hemorragia.

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Antecedentes: 

La enfermedad tromboembólica venosa se ha estudiado ampliamente en pacientes quirúrgicos. Actualmente se acepta en estos pacientes el efecto beneficioso de la tromboprofilaxis, pero los pacientes no quirúrgicos constituyen la proporción más grande de la población hospitalaria. Los pacientes no quirúrgicos son diferentes a los pacientes quirúrgicos con respecto a la salud y la patogenia del tromboembolismo, así como en la repercusión que pueden tener las medidas preventivas. Por lo tanto, la vasta experiencia de los estudios de tromboprofilaxis en pacientes quirúrgicos no es necesariamente aplicable a los pacientes no quirúrgicos. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2009.

Objetivos: 

Determinar la eficacia y la seguridad de la tromboprofilaxis con heparina (heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular) en pacientes médicos agudos ingresados en un hospital, con exclusión de los ingresados en un hospital con un infarto agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico) o de los que requieran ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos (a menos que la población de estudio pueda definirse claramente como médica aguda y no posquirúrgica).

Métodos de búsqueda: 

Para esta actualización, el Coordinador de Búsqueda de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en el Registro Especializado (última búsqueda en noviembre de 2013) y en CENTRAL (2013, Número 10).

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon heparina no fraccionada (HNF) o heparina de bajo peso molecular (HBPM) con placebo o ningún tratamiento o que compararon HNF con HBPM.

Obtención y análisis de los datos: 

Un autor de la revisión identificó posibles ensayos y un segundo autor de la revisión confirmó su elegibilidad para ser incluidos en la revisión. Dos autores de la revisión extrajeron los datos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión. El metanálisis se realizó mediante un modelo de efectos fijos con los resultados expresados como odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

En esta revisión se incluyeron 16 estudios con un total combinado de 34 369 participantes con una enfermedad médica aguda. Se identificaron diez estudios que compararon heparina con placebo o ningún tratamiento y seis estudios que compararon HBPM con HNF. Poco menos de la mitad de los estudios tuvieron un diseño abierto, lo que los pone en riesgo de sesgo de realización. En la mayoría de los estudios faltaron descripciones de la generación de la secuencia aleatoria y del ocultamiento de la asignación. La heparina redujo las probabilidades de trombosis venosa profunda (TVP) (OR 0,41; IC del 95%: 0,25 a 0,67; p = 0,0004). Las reducciones estimadas de la embolia pulmonar (EP) sintomática no mortal (OR 0,46; IC del 95%: 0,20 a 1,07; p = 0,07), la EP mortal (OR 0,71; IC del 95%: 0,43 a 1,15; p = 0,16) y la combinación de EP no mortal y EP mortal (OR 0,66; IC del 95%: 0,43 a 1,02; p = 0,06) asociadas a la heparina fueron poco precisas. La heparina provocó un aumento de la hemorragia grave (OR 1,65; IC del 95%: 1,01 a 2,71; p = 0,05). No hubo evidencia clara de que la heparina tuviera un efecto sobre la mortalidad por todas las causas y la trombocitopenia. Comparada con la HNF, la HBPM redujo el riesgo de TVP (OR 0,77; IC del 95%: 0,62 a 0,96; p = 0,02) y de hemorragia grave (OR 0,43; IC del 95%: 0,22 a 0,83; p = 0,01). No hubo evidencia clara de que los efectos de la HBPM y la HNF difirieran en cuanto a los resultados de la EP, la mortalidad por todas las causas y la trombocitopenia.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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