Colocación de espirales endovasculares versus clips neuroquirúrgicos para pacientes con hemorragia subaracnoidea por un aneurisma

Pregunta de la revisión
Se examinó el resultado después de la colocación de espirales endovasculares en comparación con clips neuroquirúrgicos luego de una hemorragia subaracnoidea.

Antecedentes
La hemorragia que ocurre en la membrana superficial del cerebro se llama hemorragia subaracnoidea. La hemorragia generalmente proviene de la rotura de un punto débil de una arteria que lleva sangre al cerebro. Esta zona débil es como un pequeño globo, llamado aneurisma. Generalmente el resultado después de la hemorragia subaracnoidea de un aneurisma es deficiente: un tercio de todos los pacientes muere en el transcurso de tres meses y uno de cada cinco pacientes presenta dependencia de otra persona para ayudarlo con las actividades cotidianas como caminar, vestirse, bañarse y atender sus propias necesidades. Uno de los riesgos en los pacientes con hemorragia subaracnoidea es la hemorragia recurrente. Hay dos maneras de intentar prevenirla: la colocación de un clip neuroquirúrgico en el cuello del aneurisma mediante una intervención o el bloqueo del aneurisma desde adentro mediante un espiral endovascular.

Características de los estudios
En marzo de 2018 se realizaron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA, estudios clínicos en los que los pacientes son asignados al azar a uno de dos o más grupos de tratamiento) que compararon la colocación de espirales endovasculares con clips neuroquirúrgicos para la hemorragia subaracnoidea. Se encontró un nuevo ECA y datos adicionales de ECA previamente identificados, lo que permitió incluir cuatro ECA con 2458 participantes.

Resultados clave
Los datos de los ECA mostraron que el número de pacientes que sobrevivieron y fueron independientes en la vida cotidiana fue mayor después de la colocación de espirales endovasculares que después de la colocación de clips neuroquirúrgicos, cuando ambas opciones de tratamiento fueron posibles. El riesgo de una nueva hemorragia fue mayor en los pacientes tratados con espirales endovasculares. La evidencia provino principalmente de un gran ensayo.

Calidad de la evidencia
Se consideró que hay evidencia suficiente para guiar el tratamiento de los pacientes con condiciones clínicas relativamente buenas cuyo aneurisma se considera apropiado para la colocación de clips neuroquirúrgicos y para el tratamiento endovascular. No existe evidencia fiable proveniente de ensayos, que se pueda utilizar de forma directa para guiar el tratamiento en los pacientes con condiciones clínicas deficientes.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia en esta revisión sistemática proviene principalmente de un ensayo grande y el seguimiento a largo plazo está disponible sólo para un subgrupo de participantes de dicho ensayo. En los pacientes en buenas condiciones clínicas con rotura de aneurismas de la circulación anterior y posterior, se encontró evidencia sólida que indica que, si el aneurisma se considera adecuado para la colocación de clips quirúrgicos y de espirales endovasculares, la colocación de espirales se asocia con un mejor resultado. No existe evidencia fiable proveniente de ensayos, que se pueda utilizar de forma directa para guiar el tratamiento en los pacientes con condiciones clínicas deficientes.

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Antecedentes: 

Cerca del 30% de los pacientes que ingresan al hospital con hemorragia subaracnoidea (HSA) por un aneurisma presentará una nueva hemorragia en el mes siguiente a la hemorragia si no se trata el aneurisma. Los dos métodos utilizados con más frecuencia para ocluir el aneurisma para la prevención de una nueva hemorragia son la colocación de clips microquirúrgicos en el cuello del aneurisma y la oclusión del lumen del aneurisma por medio de espirales endovasculares. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada previamente en 2005.

Objetivos: 

Comparar los efectos de la colocación de espirales endovasculares versus clips neuroquirúrgicos en los pacientes con HSA por aneurisma sobre el resultado deficiente, la nueva hemorragia, el déficit neurológico y las complicaciones del tratamiento.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group Trials Register) (marzo 2018). Además, se hicieron búsquedas en CENTRAL (2018, número 2), MEDLINE (1966 hasta marzo de 2018), Embase (1980 hasta marzo de 2018), US National Institutes of Health Ongoing Trials Register (marzo 2018), y en la World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (última búsqueda marzo de 2018). También se contactó con los autores de los ensayos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos aleatorios que compararon la colocación de espirales endovasculares con clips neuroquirúrgicos en pacientes con HSA causada por la rotura de un aneurisma.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos y el riesgo de sesgo mediante el enfoque GRADE. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener la información que faltaba. Un resultado deficiente se definió como muerte o dependencia en las actividades cotidianas (escala modificada de Rankin de 3 a 6 o escala de resultados de Glasgow [GOS] 1 a 3). En el análisis especial del peor de los casos, se supuso que todos los participantes del grupo con un mejor resultado e información faltante con respecto al seguimiento tenían un resultado deficiente y los del otro grupo con datos faltantes un buen resultado.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ensayos aleatorios que incluyeron a 2458 participantes (rango por ensayo: 20 a 2143 participantes). La evidencia se basa principalmente en el ensayo más grande. La mayoría de los pacientes estaban en buenas condiciones clínicas y presentaban un aneurisma en la circulación anterior. Ninguno de los ensayos incluidos presentó un bajo riesgo de sesgo en todos los dominios. Un ensayo tuvo riesgo incierto en un dominio, dos ensayos en riesgo incierto en tres dominios y un ensayo riesgo alto en un dominio.

Después de un año de seguimiento, el 24% de los participantes asignados al azar al tratamiento endovascular y el 32% de los participantes asignados al azar al grupo de tratamiento quirúrgico presentaron un resultado funcional deficiente. El cociente de riesgos (CR) de resultado deficiente (muerte o dependencia) para la colocación de espirales endovasculares versus clips neuroquirúrgicos fue 0,77 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,67 a 0,87; cuatro ensayos, 2429 participantes, evidencia de calidad moderada) y la reducción del riesgo absoluto fue 7% (IC del 95%: 4% a 11%). En el análisis del peor de los casos para el resultado deficiente, el CR para la colocación de espirales versus clips neuroquirúrgicos fue 0,80 (IC del 95%: 0,71 a 0,91) y la reducción del riesgo absoluto fue 6% (IC del 95%: 2% a 10%). El CR de la muerte a los 12 meses fue 0,80 (IC del 95%: 0,63 a 1,02; cuatro ensayos, 2429 participantes, evidencia de calidad moderada). En un análisis de subgrupos de los participantes con un aneurisma en la circulación anterior, el CR del resultado deficiente fue 0,78 (IC del 95%: 0,68 a 0,90; dos ensayos, 2157 participantes, evidencia de calidad moderada), y la disminución del riesgo absoluto fue 7% (IC del 95%: 3% a 10%). En el análisis de subgrupos de los pacientes con un aneurisma en la circulación posterior, el CR fue 0,41 (IC del 95%: 0,19 a 0,92; dos ensayos, 69 participantes, evidencia de baja calidad), y la disminución absoluta en el riesgo fue 27% (IC del 95%: 6% a 48%). A los cinco años, el 28% de los participantes asignados al azar al tratamiento endovascular y el 32% de los participantes asignados al azar al tratamiento quirúrgico tuvieron un resultado funcional deficiente. El CR del resultado deficiente para la colocación de espirales endovasculares versus clips neuroquirúrgicos fue 0,87 (IC del 95%: 0,75 a 1,01; un ensayo, 1724 participantes, evidencia de baja calidad). A los diez años, el 35% de los participantes asignados al azar al tratamiento endovascular y el 43% de los participantes asignados al tratamiento quirúrgico presentaron un resultado funcional deficiente. A los diez años el CR del resultado deficiente para la colocación de espirales endovasculares versus clips neuroquirúrgicos fue 0,81 (IC del 95%: 0,70 a 0,92; un ensayo, 1316 participantes, evidencia de baja calidad). El CR de la isquemia cerebral retardada a los dos a tres meses para la colocación de espirales endovasculares versus clips neuroquirúrgicos fue 0,84 (IC del 95%: 0,74 a 0,96; cuatro ensayos, 2450 participantes, evidencia de calidad moderada). El CR de una nueva hemorragia para la colocación de espirales endovasculares versus clips neuroquirúrgicos fue 1,83 (IC del 95%: 1,04 a 3,23; cuatro ensayos, 2458 participantes, evidencia de alta calidad) al año más tarde y 2,69 (IC del 95%: 1,50 a 4,81; un ensayo, 1323 participantes, evidencia de baja calidad) a los diez años. El CR de las complicaciones de la intervención para la colocación de espirales endovasculares versus clips neuroquirúrgicos fue 1,05 (IC del 95%: 0,44 a 2,53; dos ensayos, 129 participantes, evidencia de baja calidad).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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