Optimización de los niveles de líquidos en pacientes con fracturas de cadera

Antecedentes

Las fracturas de cadera son frecuentes entre las personas de edad avanzada, que a menudo presentan afecciones médicas que los ponen en riesgo de desarrollar otros problemas mientras se trata su fractura. El tratamiento suele consistir en una cirugía para reparar la fractura del hueso y si se le proporciona mucho o muy poco líquido al paciente en ese momento, puede aumentar el riesgo de problemas adicionales. El personal sanitario utiliza muchos enfoques para determinar la cantidad de líquido que necesita un paciente en esta situación, pero no está claro si algunos métodos son mejores que otros. En esta revisión Cochrane se analizaron los estudios de investigación sobre los efectos de los diferentes métodos para encontrar los niveles máximos de líquidos efectivos para los hombres y mujeres adultos que se someten a una cirugía por cualquier tipo de fractura de cadera.

Características de los estudios

La evidencia está actualizada hasta septiembre de 2015. Se encontraron cinco estudios con 403 participantes, cada uno de los cuales comparó dos o tres métodos de guiar el tratamiento de los líquidos. Estos métodos incluyen la "atención habitual" (en la que el personal utiliza cambios en las mediciones básicas, como la frecuencia cardíaca, para decidir cuánto líquido se debe administrar), los "protocolos que utilizan medidas estándar" (en los que el personal utiliza cambios en las mediciones básicas cuando administra los líquidos según un conjunto de normas formales) y la "monitorización hemodinámica avanzada" (en la que el personal utiliza equipo invasivo, como dispositivos especializados de motorización de la presión sanguínea colocados en las arterias, para determinar cuánto líquido se debe administrar).

Resultados clave

En estos ensayos no se encontró evidencia que indique que el uso de un método en lugar de otro reduce los efectos perjudiciales, incluida la muerte, o disminuye el número de complicaciones. Cuando se combinaron los resultados de los estudios no se encontró evidencia que indicara que algún método redujera la duración de la estancia hospitalaria ni el tiempo en que los participantes se consideraron aptos desde el punto de vista médico para el alta. Los resultados tampoco mostraron una diferencia en el número de participantes capaces de volver a su residencia normal después del alta.

Calidad de la evidencia

Se encontraron pocos estudios relevantes con un número reducido de participantes. La diferencia de tiempo entre el estudio más antiguo, publicado en 1985, y el último estudio, publicado en 2014, indica que la práctica estándar para el tratamiento de la fractura de cadera puede diferir entre estos estudios. Un estudio se consideró con alto riesgo de sesgo y se utilizó el enfoque GRADE para evaluar la calidad de la evidencia como baja o muy baja. Los resultados de la revisión son aplicables únicamente a los países en los que se realizaron los estudios pertinentes, ya que la "atención habitual" puede diferir en otros países.

Conclusión

La evidencia actual no es suficiente para mostrar qué método de detección de los niveles máximos efectivos de líquidos en los pacientes sometidos a una cirugía de fractura de cadera es preferible.

Conclusiones de los autores: 

Cinco estudios, que incluyeron un total de 403 participantes, no proporcionaron evidencia de que las estrategias de optimización de los líquidos mejoren los resultados de los participantes que se someten a una cirugía por fractura proximal de fémur. Se realizan más estudios de investigación para probar algunos de estos resultados.

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Antecedentes: 

La fractura proximal de fémur es una urgencia ortopédica frecuente que afecta principalmente a personas de edad avanzada con alto riesgo de complicaciones. Se dispone de métodos avanzados para controlar el tratamiento de los líquidos durante el tratamiento de la fractura proximal de fémur, pero su función en la reducción del riesgo no está clara.

Objetivos: 

Comparar la seguridad y la eficacia de los siguientes métodos de optimización perioperatoria de los líquidos en participantes adultos sometidos a reparación quirúrgica de una fractura de cadera: monitorización hemodinámica invasiva avanzada, como Doppler transesofágico y análisis del contorno del pulso; un protocolo que utiliza medidas estándar, como la presión arterial, la diuresis y la presión venosa central; y la atención habitual.

En otras revisiones se consideran comparaciones de tipos de líquidos (p.ej., cristaloide versus coloides) y otros métodos para optimizar la administración de oxígeno, como los tratamientos con productos sanguíneos y el tratamiento farmacológico con fármacos inotrópicos y vasoactivos.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2015, número 9); MEDLINE (octubre de 2012 hasta septiembre de 2015); y EMBASE (octubre de 2012 hasta septiembre de 2015) sin restricciones de idioma. Se realizaron búsquedas de citas prospectivas y retrospectivas en los ensayos identificados. Se realizaron búsquedas en ClinicalTrials.gov y en la International Clinical Trials Registry Platform de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para encontrar ensayos no publicados. Esta es una versión actualizada de una revisión publicada originalmente en 2004 y actualizada primero en 2013 y nuevamente en 2015. Las búsquedas originales se realizaron en octubre de 2003 y octubre de 2012.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) en participantes adultos sometidos a tratamiento quirúrgico de una fractura proximal de fémur que compararon dos de cualquiera entre la monitorización hemodinámica avanzada, los protocolos que utilizan medidas estándar o la atención habitual, independientemente del cegamiento, el idioma o el estado de publicación.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron la repercusión de las intervenciones de optimización de los líquidos sobre los resultados de mortalidad, duración de la estancia hospitalaria, tiempo transcurrido hasta que se consideraron aptos desde el punto de vista médico para el alta, si los participantes pudieron regresar a la residencia previa a la fractura a los seis meses, la movilidad de los participantes a los seis meses y los eventos adversos en el hospital. Los datos se agruparon mediante el riesgo relativo (RR) o la diferencia de medias (DM) para los datos dicotómicos o continuos, respectivamente, sobre la base de modelos de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

En esta revisión actualizada se incluyeron cinco ECA con un total de 403 participantes, y se agregaron dos nuevos ensayos identificados durante la búsqueda de 2015. Se determinó que uno de los estudios incluidos tuvo alto riesgo de sesgo; ningún ensayo informó sobre todos los resultados predeterminados. Se encontraron dos ensayos de los que se esperan datos para su clasificación y un ensayo en curso.

Tres estudios compararon la monitorización hemodinámica avanzada con un protocolo que utilizó medidas estándar; tres compararon la monitorización hemodinámica avanzada con la atención habitual; y uno comparó un protocolo que utilizó medidas estándar con la atención habitual. Los metanálisis de las dos comparaciones de la monitorización hemodinámica avanzada son consistentes con un aumento y una disminución del riesgo de mortalidad (RR de efectos aleatorios de Mantel-Haenszel [M-H] 0,41; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 1,20; 280 participantes; RR de efectos aleatorios de M-H 0,45; IC del 95%: 0,07 a 2,95; 213 participantes, respectivamente). El estudio que comparó un protocolo con la atención habitual no encontró diferencias entre los grupos en este resultado.

Tres estudios que compararon la monitorización hemodinámica avanzada con la atención habitual informaron datos sobre la duración de la estancia y el tiempo transcurrido hasta que se consideraron aptos desde el punto de vista médico para el alta. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en estos resultados en los dos estudios que se pudieron combinar (DM VI efectos fijos 0,63; IC del 95%: -1,70 a 2,96; DM VI efectos fijos 0,01; IC del 95%: -1,74 a 1,71, respectivamente) y no hubo diferencias estadísticamente significativas en el tercer estudio. En un estudio se informó una reducción del tiempo transcurrido hasta que se consideraron aptos desde el punto de vista médico para el alta al comparar la monitorización hemodinámica avanzada con un protocolo, y al comparar el protocolo de monitorización con la atención habitual.

El número de participantes con una o más complicaciones no mostró diferencias estadísticamente significativas en cada una de las dos comparaciones de monitorización hemodinámica avanzada (RR M-H de efectos aleatorios 0,83; IC del 95%: 0,59 a 1,17; 280 participantes; RR M-H de efectos aleatorios 0,72; IC del 95%: 0,40 a 1,31; 173 participantes, respectivamente), ni tampoco diferencias en la comparación del protocolo y la atención habitual.

Sólo un estudio informó sobre el número de participantes capaces de volver a su residencia habitual después del alta, sin diferencias estadísticamente significativas entre los grupos.

Hubo pocos estudios con un número reducido de participantes, y al utilizar el enfoque GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group), se consideró que la calidad de la evidencia de los resultados fue baja. Se incluyó un estudio con un alto riesgo de sesgo, pero al aplicar GRADE, la calidad de esta evidencia de resultados se disminuyó a muy baja.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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